重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研制.pdf

1、目的:喂養(yǎng)不耐受是導(dǎo)致重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中不能如期達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的主要原因，可直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局，因此，早期預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效實(shí)施、降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥具有重要的臨床意義。本研究在探討分析喂養(yǎng)不耐受影響因素的基礎(chǔ)上，采用科學(xué)的量表編制原則及方法，構(gòu)建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以期幫助醫(yī)護(hù)人員早期篩查出患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)療護(hù)理采取有針對(duì)性的措施提供依據(jù)，進(jìn)而降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，

2、提升臨床實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量與水平。
　　方法:研究共分為四個(gè)部分:①構(gòu)建量表?xiàng)l目池。通過(guò)文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)式訪談22名醫(yī)護(hù)人員及小組討論的方法，提煉出影響喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險(xiǎn)因素，形成量表?xiàng)l目池。②采用主客觀相結(jié)合的方法篩選量表?xiàng)l目。主觀方法:采用德?tīng)柗茖＜易稍兎?，在全?guó)范圍6個(gè)省和3個(gè)直轄市的16所三級(jí)甲等醫(yī)院中邀請(qǐng)了30名專家進(jìn)行條目咨詢?？陀^方法:運(yùn)用根據(jù)德?tīng)柗茖＜易稍兘Y(jié)果形成的《重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表初始評(píng)分

3、標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)180例ICU內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者的臨床資料進(jìn)行分析，采用頻率分析法和區(qū)分度分析法篩選條目。③量表形成?；谝陨蠗l目篩選結(jié)果，采用因子分析法計(jì)算各條目權(quán)重及危險(xiǎn)度，采用ROC曲線確定量表診斷閾值，并通過(guò)百分位數(shù)法確定量表的程度分級(jí)，形成完整的《重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》。④量表信效度評(píng)價(jià)。采用評(píng)分者信度、表面效度及結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)量表，初步驗(yàn)證量表的有效性。
　　結(jié)果:1.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素條目

4、池的形成。
　　通過(guò)文獻(xiàn)研究，共提取出了27種與喂養(yǎng)不耐受發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素;在半結(jié)構(gòu)式訪談過(guò)程中，共提取出26種危險(xiǎn)因素;綜合兩種方法取得的結(jié)果，經(jīng)小組討論后，最終確定了23種危險(xiǎn)因素構(gòu)成量表?xiàng)l目池。
　　2.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素篩選。
　　2.1 德?tīng)柗茖＜易稍兎êY選條目
　　兩輪專家咨詢權(quán)威程度值分別為0.85和0.9，問(wèn)卷回收率分別為90.9％和100％，回收問(wèn)卷的有效率均為100％，兩輪肯

5、德?tīng)柡椭C系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000＜0.01);第一輪專家咨詢中，共刪除12項(xiàng)條目，增加9項(xiàng)條目，修改2項(xiàng)條目;第二輪專家咨詢中，刪除1項(xiàng)條目，修改1項(xiàng)條目，最終初步確定23項(xiàng)條目。
　　2.2 臨床資料篩選條目
　　頻率分析法中有9項(xiàng)條目出現(xiàn)頻率小于30％，區(qū)分度分析法中有8項(xiàng)數(shù)據(jù)P值小于0.05。綜合兩種結(jié)果，最終刪除了“PaO2＜60mmHg”、“PH值＜7.35”、“重度營(yíng)養(yǎng)不良”和“床頭＜30°”，保留了年

6、齡≥70，長(zhǎng)期臥床，術(shù)后1d內(nèi)，腹部手術(shù)，長(zhǎng)期禁食或全腸外營(yíng)養(yǎng)，急性/重癥胰腺炎，胃腸道疾病/損傷，MODS，APACHEⅡ評(píng)分≥20，GCS評(píng)分≤8，ISS評(píng)分≥25，血清白蛋白≤25g/L，K+濃度＜3.5 mmol/L，血糖≥11.0mmol/L，AGI分級(jí)，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，抑酸劑，全身性/腸道感染19項(xiàng)條目。
　　3.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)條目的權(quán)重、量表診斷閾值及程度分級(jí)的確定。
　　3.1 條目的權(quán)

7、重
　　本研究樣本量的KMO=0.540＞0.5，x2=383.648，df=171，P=0.000＜0.01，特征值大于1的共有8個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為63.279％。各條目的歸一化權(quán)僮分別為:年齡≥70(0.03307)，長(zhǎng)期臥床(0.096398)，術(shù)后1d內(nèi)(0.034944)，腹部手術(shù)(0.047761)，長(zhǎng)期禁食或全腸外營(yíng)養(yǎng)(0.093002)，急性/重癥胰腺炎(0.048374)，胃腸道疾病/損傷(0.061642)

8、，MODS(0.026722)， APACHEⅡ評(píng)分≥20(0.069271)， GCS評(píng)分≤8(0.055779)， ISS評(píng)分≥25(0.147704)，血清白蛋白≤25g/L(0.038004)，K+濃度＜3.5 mmol/L(0.050089)，血糖≥11.0 mmol/L(0.056608)，AGI分級(jí)(0.056666)，機(jī)械通氣(0.057874)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑(0.043942)，抑酸劑(0.037408)，全身性/腸道感

9、染(0.07774)。
　　3.2 量表診斷閾值
　　本研究中，ROC曲線面積為0.95，P=0.000＜0.01，YI的最高值為0.793，靈敏度為89.3％，特異度為80％，最終確定量表的診斷閾值為17分，即當(dāng)評(píng)估結(jié)果高于17分時(shí)，可確定患者有發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)。
　　3.3 量表程度分級(jí)
　　量表分級(jí)程度結(jié)果為:17≤總分≤21:表明患者發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為Ⅰ級(jí);22≤總分≤32:表明患者發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)等

10、級(jí)為Ⅱ級(jí);總分≥33:表明患者發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為Ⅲ級(jí)。
　　4.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信效度評(píng)價(jià)。
　　量表評(píng)分者信度的spearman相關(guān)系數(shù)為0.814，P=0.000＜0.01;表面效度評(píng)價(jià)中，量表?xiàng)l目均反映出喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量概念;結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)中，本研究因子分析中，84％以上的條目最大載荷系數(shù)大于0.4。
　　結(jié)論:所研制的《重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》具有較好的診斷靈敏度、特