腎結石評分系統(tǒng)的進展及兩種評分系統(tǒng)的臨床應用.pdf

1、目的：
　　本文回顧性分析南方醫(yī)院泌尿外科2012年7月至2015年3月222例首次行PCNL的腎結石患者臨床資料。探討Guy's結石分級、患者圍手術期資料與術后結石清除率及Guy's結石分級、患者圍手術期資料與術后并發(fā)癥的關系，評價其預測結石清除率及術后并發(fā)癥的能力。對S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)的操作細節(jié)進行調整，探討其與術后結石清除率、術中估計失血量、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥的關系，評價其預測結石清除率及圍手術期狀態(tài)的

2、能力。
　　方法：
　　1.篩選病例及數(shù)據(jù)收集
　　通過南方醫(yī)院病例收集系統(tǒng)調取2012年7月至2015年3月收治的222例首次行經(jīng)皮腎鏡取石術的患者數(shù)據(jù)。排除標準包括:未滿18周歲;我院影像學采集系統(tǒng)無法讀取CT資料的;PCNL前已留置患側腎造瘺管或雙J管者;PCNL前曾行開放、腹腔鏡或內鏡治療同側腎結石者。
　　收集整理以下數(shù)據(jù):①一般情況:年齡、性別、BMI;②術前情況:現(xiàn)病史、既往史、ASA分級;③結石特

3、征:結石的長、寬及高，皮石距離、梗阻程度、受累腎盞數(shù)和結石密度;④手術時間、術中估計失血量;⑤圍手術期情況:術后結石清除情況、術后住院天數(shù)、術后30 d內并發(fā)癥（根據(jù)Clavien系統(tǒng)[7]評估）。結石清除情況由術后1月內復查KUB來判斷。KUB未見術側尿路內高密度影或可見直徑＜4 mm的斑點影定義為結石清除，KUB見術側尿路內直徑≥4 mm的高密度影定義為結石殘留。
　　2.Guy's腎結石分級系統(tǒng)
　?、窦墸á賳伟l(fā)+中下

4、極或腎盂+腎臟解剖正常）;Ⅱ級（①單發(fā)+上極+正常腎臟結構，②多發(fā)+正常腎臟結構，③單發(fā)+異常腎臟結構）;Ⅲ級（①多發(fā)+異常腎臟結構，②腎盞憩室，③部分鹿角）;Ⅳ級（①完全鹿角，②脊柱畸形，③脊髓損傷）
　　3.調整的S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)
　　結石大小(S):將結石高度算入，并尊重原作者計分方式，保證其結果與原計算方法具有可比性，將結石大小計算公式調整為（3√長*寬*高）2;皮石距離(T):在CT橫截面上取結石

5、最深點與皮膚距離作為T值;梗阻情況(O):根據(jù)積水嚴重程度將沒有阻塞或輕度擴張和中、重度擴張分別記得1和2分;受累及腎盞數(shù)(N):無或一個腎盞受累得1分，二或三個盞受累得2分，完全鹿角石得3分;結石密度(E):以CT值≤950和＞950 HU分別記得1和2分。
　　4.統(tǒng)計學分析
　　采用SPSS21.0(Statistic Package for Social Science21.0)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用t檢驗檢

6、測結石清除組和殘留組之間連續(xù)性變量的差異。x2檢驗檢測分類變量的差異。采用二元Logistic回歸模型分析Guy's結石等級或S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項評分與結石清除狀態(tài)的關系及術后并發(fā)癥的關系。采用線性回歸模型檢驗S.T.O.N.E.評分與估計失血量、住院天數(shù)的關系。
　　受試者工作特征曲線(ROC)用于評估腎結石評分系統(tǒng)的預測準確性。使用在線計算器（http://vassarstats.net/roc_comp.html）比

7、較兩者曲線下面積之間的差異顯著性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.Guy's腎結石分級系統(tǒng)
　　222例患者中，腎結石Ⅰ級51例(23％)，Ⅱ級54例(24.3％)，Ⅲ級57例(25.7％)，Ⅳ級60例(27％)。手術時間35～200min，平均111 min?？偟慕Y石清除率為69.8％。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級腎結石的清石率分別為88.2％(45/51)、83.3％(45/54)、64.9％(37/57

8、)、46.7％(28/60)。二元Logistic回歸分析顯示，結石清除率與Guy's腎結石分級有明顯的相關性，其回歸系數(shù)為-0.788，OR值2.198(P=0.000);結石殘余與患者年齡、患者性別、患側腎臟、BMI（身體質量指數(shù)）、手術時間之間無統(tǒng)計學關系;術后并發(fā)癥與Guy's腎結石分級、患者年齡、患者性別、患側腎臟、BMI（身體質量指數(shù)）、手術時間之間無統(tǒng)計學關系。
　　2.S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)
　　

9、總的結石清除率為69.8％(155/222); SF（stone free，結石清除）組和RF（residual fragment，結石殘余）組兩組的患者年齡、性別、患側、ASA評分及BMI分布相似。兩組之間的結石大小均值分別為（SF組632±465 mm2，RF組1183±911 mm2，P=0.000），受累腎盞數(shù)量(SF組1.6±1.2，RF組2.6±1.5，P=0.000)。集合系統(tǒng)梗阻情況(SF組和RF組分別有80.6％和86

10、.6％的患者存在腎積水，P=0.34)，兩組的皮石距離（SF組85.6±15.2，RF組82.3±17.1，P=0.152），結石密度（SF組1122±260，RF組1153±216，P=0.388）無統(tǒng)計學差異。
　　S.T.O.N.E.得分為（8.26±1.63）分，其中SF組(7.74±1.38)分，RF組(9.45±1.57)分，組間比較有統(tǒng)計學差異(t=-7.707，P=0.000)。S、O、N的獨立得分在兩組間有統(tǒng)計學

11、差異，而T、E的獨立得分之間無統(tǒng)計學差異。整體來看，術前S.T.O.N.E.結石評分越高的患者，其PCNL術后SFR越低。調整了患者年齡、性別、體質指數(shù)和ASA分級后，利用二元邏輯回歸統(tǒng)計模型，統(tǒng)計結果顯示:S.T.O.N.E.評分(P=0.000)、結石大小(P=0.007)、梗阻程度(P=0.006)及受累腎盞數(shù)(P=0.019)與結石清除狀態(tài)相關，而皮石距離和結石HU值均與結石清除狀態(tài)無統(tǒng)計學關系（P＞0.05）。S.T.O.N.

12、E.腎結石得分對PCNL術后SFR的預測準確性為78.4％，明顯高于各獨立得分項的預測準確性。S.T.O.N.E.總得分及結石各項特征的獨立得分均與PCNL術后并發(fā)癥無統(tǒng)計學關系（P＞0.05）。在線性回歸模型中，S.T.O.N.E.評分與EBL(b=-2.109，P=0.650)及LOS(b=0.124，P=0.445)均無統(tǒng)計學關系。
　　3.對比
　　S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)和Guy's腎結石評分系統(tǒng)兩者對比

13、，共222例PCNL患者數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計，總結石清除率為69.8％(155/222)，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.2％(56/222)。結石清除組與殘留組在兩種系統(tǒng)中均有顯著統(tǒng)計學差異(GSS:3.16 vs.2.31，P＜0.001;S.T.O.N.E.score:9.45 vs.7.74，P＜0.001)。邏輯回歸中兩者均能夠預測PCNL術后SFR，OR值分別為(GSS:2.197，P＜0.001;S.T.O.N.E.score:2.194，

14、P＜0.001)。兩種腎結石分級系統(tǒng)與并發(fā)癥率、住院時間、術中出血量、手術時間等圍手術期相關情況無統(tǒng)計學關系。S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)和Guy's腎結石評分系統(tǒng)的AUC之間無明顯統(tǒng)計學差異(GSS:0.74[95％CI0.66-0.82]; S.T.O.N.E.score:0.63[95％CI0.54-0.72];P=0.06)。
　　結論:
　　Guy's腎結石分級系統(tǒng)可以準確預測經(jīng)皮腎鏡取石術后結石清除率，對于

15、評估結石復雜性、醫(yī)患溝通和學術報告結果的對比亦是客觀和可靠的方法之一。S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)是根據(jù)CT結果提供的腎結石解剖學特征，將影響PCNL結果的因素量化并整合，為手術復雜程度的評估及術后結果的預測提供參考。
　　Guy's腎結石分級系統(tǒng)和S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)具有評分系統(tǒng)的三個要素:評分資料易于獲取，評分項目能反應病例的詳細特征以及評分結果能預測術后結局。兩種腎結石評分系統(tǒng)均可較準確地預測PCNL術后