低溫和心臟大血管傷對(duì)血小板的作用及調(diào)控機(jī)制研究.pdf

1、在寒區(qū)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，低溫與創(chuàng)傷是兩個(gè)不可避免的現(xiàn)實(shí)問題。當(dāng)戰(zhàn)士受到創(chuàng)傷時(shí)，創(chuàng)傷性失血性休克（Traumatic hemorrhagic shock, THS）經(jīng)常發(fā)生，占戰(zhàn)爭(zhēng)士兵死亡的50％。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的臨床癥狀，稱為急性創(chuàng)傷后凝血?。ˋcute traumatic coagulation disease, ATC）亦稱為“微血管出血”，它的發(fā)生率占創(chuàng)傷患者的25%。過去研究 ATC

2、的大量資料都集中在其引起的彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation, DIC）上，最近的研究才發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后早期的血小板抑制是組織創(chuàng)傷和失血性休克的主要危險(xiǎn)因素。雖然凝血功能障礙、酸中毒和低溫視為嚴(yán)重創(chuàng)傷致死的危險(xiǎn)三因子，但低溫在臨床上的應(yīng)用比較廣泛，主要降低器官對(duì)氧的需求，從而起到保護(hù)的作用。最近研究表明低溫對(duì)血小板起到了激活的作用，打破了傳統(tǒng)的觀念。那么在創(chuàng)傷性失血性休克中，低溫對(duì)血

3、小板的作用如何我們目前仍不清楚。但我們知道失血是創(chuàng)傷后致死的主要原因之一，但最危及生命的仍是創(chuàng)傷所導(dǎo)致的急性主動(dòng)脈夾層（Acute aortic dissection, AAD）。
　　急性主動(dòng)脈夾層（AAD）是一個(gè)具有高死亡率的疾病。累及升主動(dòng)脈的夾層患者（Stanford A型）要求立即手術(shù)避免心臟壓塞和猝死。主動(dòng)脈夾層分為急性期和慢性期。在急性期中，消耗的血小板和凝血因子，同時(shí)在假腔里形成的血栓與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）相

4、似。AAD常伴有全身炎癥反應(yīng)，是由急性主動(dòng)脈損傷引起。在2010年，Manabu的報(bào)告中證實(shí)了AAD的嚴(yán)重程度與炎癥有著直接的關(guān)系。而高反應(yīng)炎癥的患者平均血小板體積都較小，低反應(yīng)炎癥的患者平均血小板體積都較高；那么AAD患者的嚴(yán)重程度與血小板之間有著怎樣有的關(guān)系呢，我們目前仍不清楚。
　　目的：
　　1.探討在豬創(chuàng)傷性失血性休克的模型中低溫對(duì)血小板活化的影響。
　　2.探討的目的是明確主動(dòng)脈夾層對(duì)血小板活化的影響。

5、r>　　方法：
　　1.健康成年巴馬香豬10只，建立創(chuàng)傷性失血性休克模型：將豬血容量按（30ml/kg）計(jì)算于15min內(nèi)勻速放出，體溫維持在38.5℃~39.5℃之間，維持并觀察1小時(shí)，然后放入冰柜里降溫至34℃和30℃各穩(wěn)定1h，分別檢測(cè)休克前(T0)，休克后1h（T1），低溫34℃1h（T2），低溫30℃1h（T3）的血小板圖ADP受體抑制率、計(jì)算休克指數(shù)（Shock index, SI）,記錄T、HR、SI、MAP等相關(guān)生

6、理指標(biāo)。
　　2.本實(shí)驗(yàn)共分為兩組，一組為 AAD患者(147名)，另一組為對(duì)照組健康的醫(yī)護(hù)人員(30名)。2013年2月到2016年2月，我院共收治230名AAD患者。以下患者將排除在我們的研究之外，即，發(fā)病時(shí)間大于48小時(shí)（20例）、有嚴(yán)重瓣膜功能障礙（20例）、復(fù)發(fā)性 AAD（12例）、惡性腫瘤或腎功能衰竭（11例）、存在凝血障礙、肝病、接受口服抗凝藥或抗血小板治療（20例）。入院時(shí)進(jìn)行血液樣本的采集與腋窩溫度的記錄。用血小

7、板計(jì)數(shù)、MPV、PDW的測(cè)定來評(píng)估血小板的活化性。血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein CRP)水平來評(píng)估炎癥的嚴(yán)重程度。斷層掃描（ComPuted tomograPhy CT）進(jìn)行AAD的嚴(yán)重程度分析，體積的撕裂指數(shù)（Volume tear index VTI）的計(jì)算公式為:假腔體積（False lumen FL）/體表面積（Body surface area BSA）。
　　結(jié)果：
　　1.在 T1時(shí)間點(diǎn)

8、上， ADP受體抑制率顯著比 T0時(shí)間點(diǎn)上的高（91.83±5.63vs.83.69±3.68, P<0.001），且與休克指數(shù)存在一定的相關(guān)性（P<0.001, r=0.8343）；在 T2時(shí)間點(diǎn)上 ADP受體抑制率較 T1明顯下降（84.64±4.14 vs91.83±5.63， P<0.001）。在 T3時(shí)間點(diǎn)上 ADP受體抑制率較 T2明顯下降（77.62±4.80 vs.84.64±4.14, P<0.001）。
　　2

9、. AAD組中血小板計(jì)數(shù)明顯低于正常組（156.35±34.12×109/L vs.221.56±28.79×109, P<0.001）。AAD組中 PDW顯著高于正常組（22.13±1.96fl vs.15.69±1.97fl, P<0.001）。AAD組中的CRP水平顯著高于正常組（32.98±8.76mg/L vs.7.45±1.16mg/L, P<0.001）。VTI和血小板計(jì)數(shù)存在著一個(gè)顯著的負(fù)相關(guān)性（r=-0.665, P<

10、0.001），CRP和血小板計(jì)數(shù)存在顯著的負(fù)相關(guān)性（r=?0.632, P<0.001），VTI和 CRP之間呈顯著的正相關(guān)性（r＝0.678， P<0.001），VTI和PDW之間呈顯著的正相關(guān)性（r＝0.598, P<0.001）。CRP和PDW之間曾顯著的正相關(guān)性（r=0.568, P<0.001）。
　　結(jié)論：
　　1.低溫對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克中血小板起到了激活的影響，在豬創(chuàng)傷性失血性休克模型中，休克會(huì)使ADP受體抑制