神經內鏡經鼻切除顱咽管瘤手術的技術細節(jié)、臨床結果與并發(fā)癥分析.pdf

1、目的：
　　本研究中介紹我們的經驗，以評估神經內鏡經鼻經蝶入路切除顱咽管瘤的安全性和有效性。
　　方法：
　　回顧性分析了山東大學齊魯醫(yī)院自2009年7月至2014年6月以來收治的98例行內鏡下經鼻蝶入路切除腫瘤的顱咽管瘤患者的臨床資料。同時，與同期的95例經顯微鏡開顱入路切除顱咽管瘤的病例資料進行比較。研究排除了顯微鏡經蝶入路顱咽管瘤手術病例，因為這些病例中，僅局限于鞍內的顱咽管瘤，或者囊性顱咽管瘤引流。內鏡輔助顯微

2、鏡和聯合入路也被排除。研究系統分析了患者的性別、年齡、臨床表現、腫瘤大?。ㄖ睆剑?、內分泌表現、手術方式、切除程度、術后癥狀緩解情況、手術相關并發(fā)癥、住院時間以及隨訪結果。所有病例都進行術前評估，包括研究腫瘤影像學特點、調整水電解質平衡以及對垂體功能低下的患者予以相應激素的替代治療。
　　內鏡組:所有病例均行純內鏡下經鼻經蝶入路（標準或者擴大）切除顱咽管瘤，手術在全麻下進行，采用兩人四手雙鼻孔方式操作。全麻成功后，患者平臥于手術臺上

3、，頭稍后昂15-30度，以May-field三點頭架固定。床頭抬高約15度，使患者頭部略高于心臟位置，以利于血液回流心臟。頭偏向左側肩部并略向右轉朝向術者，這樣有利于術者操作。鼻腔用碘伏棉片消毒，中鼻甲后部和前上方，以及鼻中隔粘膜用利多卡因腎上腺素(1∶100000)棉片浸潤。消毒好股部皮膚備用，如需要修補顱底，則從股部取筋膜和脂肪。對于腫瘤較大的病例，估計到術中發(fā)生腦脊液漏的幾率較大，需要顱底修補，在手術開始之初，就游離鼻粘膜瓣。我們

4、常規(guī)采用Hadad的方法游離鼻粘膜瓣，根據預計所需粘膜瓣的長度和寬度決定切口的位置。如果所需粘膜瓣較大，第一刀切口可在鼻前庭處，鼻小柱的后方做縱行切口，然后向下延伸，下方可達鼻腔硬腭面，上方沿鼻中隔向內直到犁骨處。將游離好的粘膜瓣置于后鼻孔備用。
　　我們通常采取兩種方式修補鞍底缺損。對于小的腫瘤，采用的標準經蝶入路，術中未發(fā)現腦脊液漏，則采用常規(guī)修補方法，即止血紗和明膠海綿填塞術腔，人工硬膜襯于硬膜缺損處的內側面，人工硬膜邊緣要

5、略大于鞍底硬膜缺損，以充分覆蓋缺損。少許明膠海綿覆蓋于骨窗內，在外覆蓋另一層人工硬膜，然后噴涂生物蛋白膠，明膠海綿填塞蝶竇腔。對于大的腫瘤，擴大入路切除的，或者術中明顯腦脊液漏的，采用帶血管蒂的鼻粘膜瓣旋轉貼敷的多層修補技術重建顱底。從股部取適合大小的筋膜，修剪后放置于硬膜內，筋膜邊緣要略大于硬膜缺損邊緣，以保證筋膜充分覆蓋硬膜缺損口。顱底骨質缺損處覆蓋一層明膠海綿以暫時支撐修補的筋膜組織。然后，將之前備好放于鼻后孔處的帶蒂粘膜瓣取出，

6、翻轉覆蓋于顱底骨質缺損處，使粘膜瓣充分與顱底骨質貼合。粘膜瓣上噴涂一層生物蛋白膠增加修補材料之間的粘合性，接著用明膠海綿填塞蝶竇腔，然后鼻腔放置膨脹海綿。術中靜滴三代抗生素羅氏芬。手術后一般不放置腰穿引流。
　　術后三代抗生素靜脈滴注約5-10天。術后抽血檢測內分泌水平，術后1-3天行MR或者CT檢查以明確腫瘤切除程度，術后第3天拔出鼻腔膨脹海綿。保持患者情緒穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，大便通暢，避免顱內壓升高的動作。對于年老患者，勤翻身拍背

7、促排痰，避免墜積性肺炎。3個月到半年門診隨訪MR。進行Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評估。
　　開顱組:術前準備與內鏡組基本相同。手術方式根據腫瘤的大小和位置不同，選擇合適的手術入路，如翼點入路、雙額底縱裂入路、經胼胝體入路等（詳細手術方式略）。術后管理也與內鏡組相似。
　　結果：
　　內鏡組:男55例，占56.1％，年齡段14-81歲，平均年齡47.5歲，35歲到64歲患者占61.2％。隨訪時間7

8、到60個月，平均38個月。最常見的癥狀為視力下降，55例，占56.1％，其次是頭痛，52例，占53.1％，多飲多尿者16例(16.3％)，泌乳閉經或無初潮者7例，占7.1％，反應遲鈍、記憶力下降者比例也為7.1％，身材矮小、發(fā)育不良者與疲勞無力者均占5.1％，其他癥狀如行為改變、性功能下降、四肢抽搐、癲癇發(fā)作、小便失禁或遺尿、眼斜視及面部麻木等散見，1到3例不等，占1.0％-3.1％。術前檢查中，30例患者表現為垂體功能不全，占30.6

9、％，其中低皮質醇19例(19.4％)，低T4者6例(6.1％)，低皮質醇低T4者5例(5.1％)。泌乳素升高者7例，占7.1％。關于腫瘤類型，鞍膈下型5例，占5.1％，視交叉周圍型65例，占66.3％，三腦室內型28例，占28.6％。腫瘤最大徑在1-3cm間的58例，占59.2％，3-6cm者32例，占32.7％，大于6cm者占5.1％。
　　術后達到全切者35例(35.7％)，次全切者31例(31.6％)，大部全切者23例(23

10、.5％)，不全切除或者減壓及活檢者9例(9.2％)。55例術前有視力下降表現的患者中，9例術后視力正常，占16.4％，43例視力改善，占78.2％，3例無變化，占5.5％，無術后視力惡化病例。37例術前內分泌異常的患者中，3例術后內分泌轉為正常，占8.1％，10例改善，占27.0％，24例無變化，占64.9％。術后新發(fā)一過性尿崩19例，占19.4％，永久性尿崩9例，占9.2％，16例術前多飲多尿癥狀者，術后均無改善。術后腦脊液漏發(fā)生在5

11、例患者中，占5.1％。新發(fā)垂體功能不全15例，占15.3％。顱內感染2例，占2.0％。顱內出血1例(1.0％)，為鞍內少量出血，及時返回手術室，在內鏡下清除血腫。無頸內動脈損傷、下丘腦損傷、腦水腫及死亡病例。平均住院時間10天。在平均38個月（6到60個月）的隨訪時間內，復發(fā)25例，占25.5％。98例生存患者的生活質量評分，優(yōu)11例(11.2％)，良42例(42.9％)，優(yōu)良率54.1％，可26例(26.5％)，差11例(11.2％)

12、，極差5例(5.1％)，死亡3例，占3.1％。
　　開顱組:男56例，女39例，年齡段3到75歲，18歲以下17例，19-34歲19例，3549歲31例，50-64歲23例，65歲以上5例，35-64歲年齡段占56.8％，平均年齡44.5歲。隨訪時間6到62月，平均41月。以視力下降為首發(fā)表現的患者最多，為53例(55.8％)，頭痛者據第二位，為49例(51.6％)，多飲多尿者17例(17.9％)，泌乳閉經或無初潮者11例(11.

13、6％)，身材矮小、發(fā)育不良和疲勞無力者分別為8例(8.4％)和7例(7.4％)，然后是反應遲鈍、記憶力下降者，為6例(6.3％)，其他癥狀如性功能下降、嗅覺喪失、四肢抽搐、眼斜視及小便失禁或遺尿等較少見，例數1到3例不等，未見癲癇發(fā)作、行為改變和面部麻木表現者。內分泌檢查結果，低皮質醇20例(21.1％)，低T4者7例(7.4％)，低皮質醇和T4者3例(3.2％)，高泌乳素分泌者11例(11.6％)。MR表現鞍膈下型4例(4.2％)，視

14、交叉周圍型58例(61.1％)，三腦室內型33例(34.7％)。腫瘤最大徑在1-3cm之間者54例(56.8％)，3到6cm間者33例(34.7％)，大于6cm者8例(8.4％)。
　　手術后達到全切除者39例(41.1％)，次全切29例(30.5％)，大部分全切者20例(21.1％)，殘留或者活檢7例(7.3％).53例術前有視力損害的患者中，術后視力恢復正常者7例(13.2％)，視力提高者36例(67.9％)，較術前無變化者8

15、例(15.1％)，惡化者2例(3.8％)，均為術前視力下降，術后單眼失明。另有7例(7.3％)患者，術前視力正常，術后出現視力下降。有內分泌異常的41例患者中，4例(9.8％)術后內分泌正常，9例(22.0％)改善，28例(68.2％)無變化。術后新發(fā)生一過性尿崩者31例(32.6％)，永久性尿崩23例(24.2％)，術前有尿崩癥狀者，術后未見明顯好轉。該組未見術后腦脊液漏發(fā)生。新發(fā)垂體功能不全34例(35.8％)，顱內出血8例(8.4

16、％)，腦水腫3例(3.2％)，二次手術6例(6.3％)，顱內感染9例(9.5％)，皮緣壞死、皮下積液和帽狀腱膜下積血7例(7.4％)，有7例(7.4％)發(fā)生下丘腦損傷，表現為體溫異常和電解質失調。2例(2.1％)發(fā)生頸內動脈分支損傷。死亡2例(2.1％)。在對93例患者的隨訪中，23例(24.7％)復發(fā)，5年生存者88例(94.6％)，生活質量評分優(yōu)者9例(9.7％)，良者37例(39.8％)，可25例(26.9％)，差10例(10.7

17、％)，極差7(7.5％)，5例(5.4％)死亡。
　　結論：
　　神經內鏡是一種方興未艾的、新穎的神經外科技術，具有無可比擬的視野和良好的照明條件，它更貼近手術目標，創(chuàng)傷小，對腦組織無牽拉，對顱底神經血管結構影響小，無頭部切口瘢痕。這些優(yōu)點使內鏡更適合于顱底腫瘤的微創(chuàng)手術，并且隨著科技的發(fā)展和內鏡器械的不斷改進，內鏡在神經外科中的應用必將更廣泛。綜上所述，我們可以得出以下結論:
　　一、EETA顱咽管瘤切除術是一種微創(chuàng)