兒童急性早幼粒細胞白血病的臨床及相關誘導性多能干細胞研究.pdf

1、急性早幼粒細胞白血病(APL)是急性髓細胞白血病(AML)中較少見的一種類型,是以骨髓中異常早幼粒細胞增多、臨床以凝血異常性出血為特征,早幼粒細胞白血病基因(PML)和維A酸受體α(RARα)基因相互融合形成 PML/RARα基因為APL的發(fā)病基礎,也是分子靶向治療的基礎。以全反式維甲酸(ATRA)、砷劑(例如三氧化二砷,ATO)為基礎的聯合蒽環(huán)類化療藥組成的治療方案已經成為目前兒童APL的主流治療方案,使得兒童APL患者的長期生存率提

2、高到70％以上,已經成為一種僅通過藥物即可治愈的惡性血液病。而蒽環(huán)類化療藥引起的心臟和肝臟損傷等副作用以及疾病早期死亡仍然是兒童APL治療的一大挑戰(zhàn)。國內外有關兒童APL的報道有限,目前尚無針對兒童APL患者的國際統一標準治療方案。為了在提高療效的基礎上進一步降低或者消除ATRA、ATO的不良反應,減少蒽環(huán)類化療藥的用量并降低兒童APL的復發(fā),選擇合適的治療方案和劑量,大樣本量回顧性及前瞻性兒童APL臨床研究顯得尤為重要。
　　雖

3、然兒童APL患者的長期生存率在近30年明顯提高,但是中國目前還是發(fā)展中國家,部分兒童APL患者家庭因經濟和受教育程度等因素的影響而放棄治療,這成為我國兒童APL治療失敗的重要組成部分?；仡櫺苑治鰞和疉PL患者放棄治療的原因,對于合理化治療方案的制定,提高患兒及家屬對本病的認識,推廣兒童醫(yī)療保健及建立相應的社會保障體系、降低兒童APL治療失敗率并提高長期生存率意義重大。
　　復發(fā)與誘導緩解失敗仍然是目前兒童白血病治療的難題,而造血干

4、細胞移植目前是唯一有可能治愈此類兒童的補救治療手段。但造血干細胞的來源、配型與排斥仍是目前未完全解決的問題,因此探索性研究并尋找排斥性小、來源豐富的造血干細胞已經成為當今國際血液學領域探索的熱點。誘導性多能干細胞(induced pluripotent stem cells,iPS細胞)具有發(fā)育成多種細胞的能力,它是通過在分化成熟的體細胞中轉染入幾個特定的轉錄因子以誘導體細胞重編程,獲得可以不斷自我更新與多向分化潛能的細胞。血液系統惡性

5、腫瘤病人攜帶突變細胞來源的iPS細胞,這對于白血病發(fā)病機制的研究、藥物篩選、選擇細胞及基因治療具有重大意義,取自病人無突變皮膚細胞來源的iPS細胞若能分化為造血干細胞,將為其自身移植提供豐富可靠的細胞來源。
　　本文回顧性分析了兒童較少見的一種急性白血病APL的臨床特征、不同治療方案及預后比較,同時對部分放棄治療的原因進行分析,目的在于優(yōu)化兒童APL的治療方案,結合中國國情從家庭經濟學方面降低兒童APL的放棄治療率,由此降低兒童A

6、PL的治療失敗率,提高其長期生存率,同時通過iPS細胞的技術研究探索其在白血病治療中應用的可能性。
　　第一部分
　　四種化療方案治療119例兒童急性早幼粒細胞白血病
　　研究目的:探討以全反式維甲酸(ATRA)為基礎的四種化療方案治療兒童急性早幼粒細胞白血病(APL)的臨床療效和預后。研究方法:收集并分析1997年7月至2008年12月收治于我國中南部6大綜合及?？漆t(yī)院兒科血液病房初診APL患兒的臨床資料,四種化療方

7、案分別為:方案1為內部方案(protocol developed in house);方案2為PETHEMALPA99修改方案(modified from the PETHEMALPA99);方案3為歐洲APL93修改方案(modified from the europen-APL93);方案4為英國血液委員會推薦標準方案(British Committee for Standards)。研究結果:統計結果顯示四種方案相對應的完全緩解率

8、(CR)分別為88.9％、87.5％、97.1％和87.5％,無統計學差異。但方案2和方案3具有更高的3.5年無病生存率(3.5-DFS)、更低的復發(fā)率、藥物毒性(包括肝臟、心臟毒性和維甲酸綜合征)和感染發(fā)生率,具有統計學意義(P﹤0.05)。結論:方案2和方案3治療初診兒童 APL患者能提高總體臨床療效和預后,可能由于其包含特殊的藥物組成有關。
　　第二部分
　　兒童急性早幼粒細胞白血病放棄治療的原因探討
　　研究背

9、景和目的:放棄治療是兒童急性早幼粒白血病(APL)治療失敗的重要原因,特別是在發(fā)展中國家,這與患兒家長的社會經濟學因素密切相關。此研究旨在進一步探討兒童APL患者放棄治療的原因及如何降低治療失敗率。研究方法:成功收集與隨訪158例1997年9月至2008年12月來自中山大學附屬第一、第二醫(yī)院,廣東省廣州市兒童醫(yī)院,廣東省人民醫(yī)院,以及華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、協和醫(yī)院的初診兒童APL臨床病例,隨訪并回顧性研究和分析放棄治療的具

10、體原因。研究結果:158例病例中有39例(24.5％)放棄治療,39例放棄治療患者中的37例(94.9％)成功隨訪并研究分析,放棄的原因主要與經濟困難、相信 APL無法治愈、女孩、年齡小于5歲和父母受教育水平低(P<0.05)有關。結論:為了降低兒童APL的治療失敗率,需要推廣兒童醫(yī)療保健及建立相應的社會保障體系、提高患兒及家屬對本病的認識,并在醫(yī)護人員與患者家屬間建立全面充分溝通,以及整個社會人口素質水平的全面提高。
　　第三部

11、分
　　兒童白血病誘導性多能干細胞的建立與造血分化
　　研究目的:將攜帶羅伯遜易位[Rob(13;22)]的白血病患者的皮膚細胞重編程,構建誘導性多能干(iPS)細胞株并使其向造血細胞分化,研究該細胞株能否在裸鼠體內重建造血,產生白血病以及羅伯遜易位在其發(fā)病中的作用。研究方法:以攜帶Rob(13;22)的一歲女性急性髓細胞白血病患者的皮膚成纖維細胞為親代細胞(命名為TC細胞),用分別攜帶OCT4,SOX2,KLF4,C-MY

12、C,NANOG和LIN28基因的5種慢病毒感染TC細胞,使其重編程為人誘導性多潛能干細胞(iPS)株(命名為TZ4);并用免疫熒光法檢驗TZ4 iPS細胞膜表面標記SSEA3和SSEA4、在免疫缺陷裸鼠肌肉注射TZ4細胞致畸胎瘤的形成來檢測其干細胞的多能性;核型分析比較TZ4與其親代TC細胞的染色體變異;體外誘導TZ4分化為血液血管母(HB)細胞,流式細胞分析檢測誘導分化的HB細胞表面標志CD34和CD45,并用HB細胞尾靜脈注射亞致死

13、劑量照射的裸鼠觀察其能否在體內重建造血。研究結果:TZ4 iPS細胞被成功建立,具有多能干細胞的特性(表達多能性表面標志SSEA3、SSEA4,并能形成畸胎瘤),核型分析結果顯示:TC和TZ4的核型均保留了Rob(13;22),TZ4核型為46,XX,+5,Rob(13;22)(q10;q10),TZ4被成功誘導分化為HB細胞,流式細胞分析結果顯示HB細胞標志CD34、造血干細胞標志CD45,將HB細胞靜脈注射亞致死劑量照射的裸鼠后未見