小柴胡湯方證研究及臨床應(yīng)用規(guī)律探討.pdf

1、小柴胡湯首見于東漢醫(yī)家張仲景的《傷寒雜病論》，《傷寒雜病論》是一部闡述了多種外感疾病與內(nèi)傷雜病的經(jīng)典著作。小柴胡湯是《傷寒雜病論》中的一首經(jīng)典方劑，雖原為治療少陽(yáng)證而設(shè)，但由于其組方合理，療效卓著，后世醫(yī)家對(duì)其適應(yīng)癥有了廣泛的擴(kuò)展，在許多疾病的治療方面取得了良好的療效。另一方面，也正是由于小柴胡湯具有廣泛適應(yīng)癥，造成一些臨床濫用現(xiàn)象，日本報(bào)道的小柴胡湯治療“肝炎”引起“間質(zhì)性肺炎”就是一例。 中醫(yī)學(xué)的靈魂在于辨證論治，應(yīng)用的小柴

2、胡湯的指征應(yīng)取決于有無(wú)小柴胡湯證，而不能以“肝炎”，“膽囊炎”等病名為依據(jù)的。那么小柴胡湯證具體包括哪些內(nèi)容，其病因病機(jī)如何，后世醫(yī)家有過(guò)許多論述，但也有許多不同的觀點(diǎn)，因此能夠正確使用小柴胡湯的前提就是要明確小柴胡湯證的概念。 時(shí)下很多人由于工作環(huán)境與生活壓力常導(dǎo)致飲食不節(jié)，以及情志不遂等原因而出現(xiàn)胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干等消化系統(tǒng)問題，類似于小柴胡湯證，此種情況在生活緊張，工作壓力較大的新加坡尤為突出，這

3、也是開展本課題研究的背景之一。 在學(xué)習(xí)中我對(duì)《傷寒雜病論》中的有關(guān)條文進(jìn)行了歸納整理，并收集了部分歷代醫(yī)家運(yùn)用小柴胡湯的資料，并對(duì)小柴胡湯方證的病因病機(jī)、小柴胡湯組方特點(diǎn)、加減變化規(guī)律等從“方”與“證”兩個(gè)方面進(jìn)行了探討。在跟隨導(dǎo)師臨床診療中，認(rèn)真學(xué)習(xí)他們應(yīng)用小柴胡湯的經(jīng)驗(yàn)，并加以體會(huì)和運(yùn)用，使自己對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用加深了認(rèn)識(shí)。 1．小柴胡湯證的研究病因：小柴胡湯原為“少陽(yáng)病本證’’而設(shè)。少陽(yáng)病之成因，即為人體氣血虛弱，陽(yáng)氣失

4、于衛(wèi)外機(jī)能，腠理疏松，外邪乘虛而入，邪氣與正氣相爭(zhēng)于少陽(yáng)半表半里部位所致。膽寄少陽(yáng)相火，邪入少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)，造成相火內(nèi)郁，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)失于調(diào)暢，甚則可以橫逆犯脾胃，木土同病。邪入少陽(yáng)，不外是本經(jīng)自病，或它經(jīng)傳來(lái)。所以少陽(yáng)病有從太陽(yáng)之表而來(lái)者，有自發(fā)于少陽(yáng)者，也有陽(yáng)明病欲解而外達(dá)至少陽(yáng)。但這不只限于此二經(jīng)，其他經(jīng)脈臟腑也能互相傳變，只是少陽(yáng)病與太陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰關(guān)系更為密切。主癥：小柴胡湯證的癥狀是往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口

5、苦，咽干，目眩等。 病機(jī)：因病在少陽(yáng)半表半里，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，寒熱交替出現(xiàn)。所以往來(lái)寒熱是少陽(yáng)病主要癥狀。往來(lái)寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，夾兩界之隙，所謂半表半里，少陽(yáng)所主之部位。故入而并于陰則寒，出而并于陽(yáng)則熱，出入無(wú)常，所以寒熱間作，發(fā)無(wú)定時(shí)。少陽(yáng)膽腑受邪，膽火上炎，膽熱上蒸則口苦。熱傷津液則咽干。肝膽相連，目為肝竅，邪熱循經(jīng)上擾則目眩。足少陽(yáng)之脈，下胸中，貫膈，絡(luò)肝屬膽，循脅里，邪犯少陽(yáng)，經(jīng)氣不

6、利，故見胸脅苦滿。膽火內(nèi)郁，邪熱干擾胃腑，氣機(jī)不暢則神情默默不欲飲食。胃氣上逆，失其和降則嘔，心神被擾則煩。 證型：小柴胡湯證主要可以分為以下幾個(gè)方面：少陽(yáng)病本證；少陽(yáng)陽(yáng)明合病，病偏少陽(yáng)證；三陽(yáng)合病，病偏少陽(yáng)證；肝脾不和證；肝熱犯胃證；濕熱黃疸證；熱入血室證等方面。 2．小柴胡湯方的研究治法：邪在太陽(yáng)當(dāng)用汗法以解其表；病在陽(yáng)明，當(dāng)用下法以治其里；而病在少陽(yáng)，邪正相持于半表半里之間，就不能用汗法或下法來(lái)治療。同時(shí)又沒有宿食

7、積滯阻于上脘，也不能用吐法，故少陽(yáng)病禁用汗、吐、下三法。汗、吐、下三法既然都不能用，唯有“和法”的組方體現(xiàn)驅(qū)邪兼扶正。 和者，調(diào)和之義，當(dāng)屬使用非單一的藥物，糾正偏頗，調(diào)理失衡從而使機(jī)體恢復(fù)健康。這反映了中醫(yī)學(xué)的調(diào)整陰陽(yáng)、恢復(fù)平衡的治療原則。“和”之本義是中和、調(diào)和，《中庸》認(rèn)為“和，天下之大道”，“和”是事物存在和發(fā)展的普遍規(guī)律，是事物和諧存在的狀態(tài)，是事物與它關(guān)聯(lián)的事物和諧統(tǒng)一的狀態(tài)?！昂头ā斌w現(xiàn)了這種哲學(xué)思想，立法的原則也

8、是立足于機(jī)體失調(diào)、失衡，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用藥物中和、調(diào)和所偏的陰陽(yáng)狀態(tài)，使虧損的或受邪的雙方得以糾正偏頗。小柴胡湯完全體現(xiàn)了這個(gè)原則。 組成：小柴胡湯由七味藥物所組成，即柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗。具有和解少陽(yáng)樞機(jī)之功，又稱“和解”劑。 配伍：小柴胡湯中有許多經(jīng)典的配伍，具體可歸納為以下三方面：即①柴胡、黃芩合用，能清瀉膽熱，為本方主藥，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)。②生姜配半夏為止嘔圣藥，使胃氣得以和降。③人參、大棗、甘草

9、配伍，有補(bǔ)中益氣的作用，起到防患于未然的功效。整張方具有辛開、苦降、甘補(bǔ)三個(gè)方面。若從小柴胡湯藥物的性味來(lái)看，其配伍特點(diǎn)：柴胡、黃芩苦降，性屬寒；生姜、半夏辛苦，性屬熱；人參、大棗、甘草性屬甘。集寒熱補(bǔ)瀉于一方，從而達(dá)到寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，通利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)的目的。 2．2歷代醫(yī)家對(duì)小柴胡湯治則的闡釋有關(guān)小柴胡湯的功效之說(shuō)也非常多。根據(jù)文獻(xiàn)資料的初步分析，其中較具獨(dú)立性與代表性的觀點(diǎn)分類如下： 2．2

10、．1主治少陽(yáng)半表半里之說(shuō)根據(jù)六經(jīng)開合特性、循行地帶與主病表里的關(guān)系，認(rèn)為太陽(yáng)為開，循身之背，故其病主表；陽(yáng)明為闔，循身之腹，故其病主里；少陽(yáng)為樞，循身之側(cè)，故其病主半表半里，而小柴胡湯之主治癥候與之相應(yīng)，故認(rèn)定本方是和解少陽(yáng)半表半里之專方。 2．2．2主治少陽(yáng)膽經(jīng)病證之說(shuō)根據(jù)六經(jīng)各有主證、主證各有主方的一般規(guī)律，聯(lián)系少陽(yáng)提綱與《內(nèi)經(jīng)》足少陽(yáng)病癥之相似，小柴胡湯可治療膽熱引起的口苦、脅痛、嘔逆等病癥，故認(rèn)定此學(xué)說(shuō)。根據(jù)六經(jīng)各有主證

11、、主證各有主方的一般規(guī)律，小柴胡湯可治療膽熱引起的口苦、脅痛、嘔逆等病癥。但對(duì)少陽(yáng)實(shí)質(zhì)有不同見解，其“主治膽病"可分為少陽(yáng)膽經(jīng)和表之劑、和解肝膽脾胃之劑與疏達(dá)少陽(yáng)，利膽為主。 2．2．3廣泛調(diào)治諸氣之說(shuō)在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中小柴胡湯的治療范圍非常廣泛，后世和現(xiàn)代醫(yī)家從不同角度對(duì)其主治功效進(jìn)一步提出了不少新的觀點(diǎn)。如已故劉渡舟教授認(rèn)為小柴胡湯的功效不僅是和解少陽(yáng)，其疏肝利膽，開郁調(diào)氣以利升降出入之機(jī)的作用更不該忽略。 2．3小柴

12、胡湯的類方研究小柴胡湯一般都認(rèn)為是和解劑代表方。由小柴胡湯加減變化而來(lái)的方劑主要有大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯以及四逆散等。 3．小柴胡湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用小柴胡湯方乃治少陽(yáng)證之主劑，加減變化多，應(yīng)用范圍廣。臨床上常用于消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、婦科疾病、男科疾病、五官科疾病等，這也體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的辨證論治思想。 凡有往來(lái)寒熱、胸脅苦滿

13、、默默不欲飲食、心煩喜嘔等，屬邪在半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利者，皆可使用，但不一定諸癥都須具備，只要有小柴胡湯證的病機(jī)在即可，如“但見一證便是”為依據(jù)便能使用。我們運(yùn)用小柴胡湯治療少陽(yáng)病時(shí)要抓主癥、抓本質(zhì)，以達(dá)到治療目的。 臨床上，應(yīng)用小柴胡湯治療消化系統(tǒng)疾病(急慢性胃炎、膽汁返流性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性腹瀉、便秘、厭食癥等)療效切確，主要是辨證準(zhǔn)確，與具有小柴胡湯證的病機(jī)吻合，就可用小柴胡湯治之，整張方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，升降

14、協(xié)調(diào)，能達(dá)到疏利三焦，清瀉膽火，調(diào)達(dá)氣機(jī)之功效。 本文在總結(jié)上述論點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，對(duì)小柴胡湯的理論和臨床應(yīng)用有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。我認(rèn)為，原文所述，用小柴胡湯應(yīng)“但見一證便是”，主要在于“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦、咽干、目?！保灰叭肷訇?yáng)，徘徊于半表半里，樞機(jī)不利為主要病機(jī)的病證，又見一二主證，便可考慮運(yùn)用小柴胡湯，遵和解之法，從少陽(yáng)施治，方可達(dá)到療效。 筆者根據(jù)小柴胡湯調(diào)和陰