腎移植受者M(jìn)ICA抗體的產(chǎn)生途徑及其對(duì)移植后AR逆轉(zhuǎn)的影響.pdf

1、眾所周知，終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)最有效的替代治療方式為同種異體腎移植術(shù)，其中諸多因素影響腎移植術(shù)后的預(yù)后以及長(zhǎng)期存活，而急性排斥反應(yīng)(acute renal allograft rejection，AR)是其重要因素以及研究熱點(diǎn)之一。近年來(lái)研究者認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致器官移植的排斥反應(yīng)的基因產(chǎn)物有ABO血型抗原和人類組織相容性抗原(Human leucocyte antigen，HLA)，后者的抗

2、體參與的體液免疫反應(yīng)是引起移植腎急性排斥反應(yīng)(AR)的主要原因，然而移植前受者體內(nèi)針對(duì)供者的特異性抗體甚至導(dǎo)致超急性排斥反應(yīng)發(fā)生。隨著人們發(fā)現(xiàn)檢測(cè)抗HLA抗體的方法以及新型免疫抑制劑的出現(xiàn)，腎移植術(shù)后超急性排斥反應(yīng)以及急性排斥反應(yīng)(AR)的發(fā)生率大大降低。
　　 臨床研究發(fā)現(xiàn)，即便是在人類組織相容性抗原(HLA)配型良好的情況，腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)(AR)仍可能發(fā)生。人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到可能存在非HLA抗體也可介導(dǎo)參與排斥反應(yīng)。19

3、94年，美國(guó)西雅圖大學(xué)研究中心Tom Spies教授領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)最早報(bào)道，在HLA-Ⅲ類基因區(qū)，發(fā)現(xiàn)了一種MHC-Ⅰ相關(guān)基因家族，命名為主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子鏈相關(guān)基因，即MIC基因。根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)和功能的不同，它包括MICA、MICB、MICC、MICD、MICE和MICF6個(gè)成員，除MICA和MICB為功能基因參與編碼、表達(dá)和轉(zhuǎn)錄外，余均為假基因。主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類相關(guān)鏈A抗原(major histocompatibi

4、lity complex class I-related chainA，MICA)位于HLA-B位點(diǎn)上游約46kb，全長(zhǎng)11722bp，編碼1382bp轉(zhuǎn)錄子，因其與HLA-B基因鄰近，其基因編碼產(chǎn)物與HLA-Ⅰ類分子極其相似。整個(gè)基因包括6個(gè)外顯子，分別編碼L前導(dǎo)肽、細(xì)胞外α1、α2和α3結(jié)構(gòu)域、跨膜區(qū)和胞質(zhì)區(qū)。它區(qū)別于HLA-Ⅰa類基因的特點(diǎn)是:L前導(dǎo)肽與外顯子2之間有一個(gè)長(zhǎng)約6840bp的內(nèi)含子;跨膜區(qū)后有一個(gè)比較長(zhǎng)的內(nèi)含子;胞質(zhì)

5、區(qū)與3'-端非翻譯區(qū)融合在一個(gè)外顯子中。MICA基因具有高度多態(tài)性，目前已經(jīng)報(bào)道的有61個(gè)等位基因。根據(jù)編碼跨膜區(qū)DNA序列微衛(wèi)星GCT重復(fù)次數(shù)的不同，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有A4，A5，A5.1，A6，A7，A9和A10等MICA跨膜區(qū)微衛(wèi)星基因型。由于不同人種，即使是同人種不同種族群間，MICA等位基因的分布亦不同。Ribas等發(fā)現(xiàn)毆裔巴西人常見(jiàn)的MICA等位基因?yàn)镸ICA*00801、MICA*00201、MICA*00901。Lucas等發(fā)現(xiàn)

6、西班牙東南部人群最常見(jiàn)的MICA等位基因?yàn)镸ICA*008。而亞洲人群中常見(jiàn)的MICA等位基因是MICA*002、MICA*004、MICA*008、MICA*007、MICA*010、MICA*017和MICA*049。這種多態(tài)性可能會(huì)導(dǎo)致同種異基因器官移植后，正常情況下不表達(dá)MICA的上皮細(xì)胞在移植后出現(xiàn)表達(dá)，引起移植體液排斥反應(yīng)。MIC基因編碼的分子與NKG2D分子相結(jié)合，不與T細(xì)胞受體(T cellreceptor, TCR)相

7、結(jié)合，不與β2微球蛋白相連，不與肽段結(jié)合，同時(shí)也不因使用干擾素而表達(dá)上調(diào)。與HLA-Ⅰ類分子廣泛分布于人體細(xì)胞不同，MICA大量表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和很多腫瘤細(xì)胞的表面，但在T、B細(xì)胞表面不表達(dá)，正常腎臟和胰腺不表達(dá)MICA，但當(dāng)移植后發(fā)生排斥時(shí)，移植物上皮均有MICA表達(dá)，且局部有細(xì)胞、組織損傷。2002年，Hankey等通過(guò)免疫組化的方法檢測(cè)所有出現(xiàn)急性腎小管壞死(ATN)以及急性排斥反應(yīng)(AR)的腎臟組織中都出現(xiàn)

8、MICA基因的表達(dá)。研究結(jié)果表明，MICA抗體與移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生具有密切相關(guān)性。
　　 回顧過(guò)去研究抗HLA抗體與排斥反應(yīng)的關(guān)系，人們對(duì)其致敏途徑也產(chǎn)生興趣。而群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody，PRA)是患者通過(guò)移植、輸血、妊娠等接觸了人類主要組織相容性抗原(Maj orhistoco;npatibilityeomplex，MHC)而被致敏，產(chǎn)生的存在于外周血液的抗HLA抗體，與移植物急性排斥、

9、慢性排斥、移植物功能延遲(Delayed graft function，DGF)、移植腎存活率密切相關(guān)。除抗HLA抗體，還有抗人類主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類相關(guān)鏈A抗原抗體(Anti-human major histoeompatibility complex class I chain related Aantibody,MICA)和抗血管隊(duì)皮細(xì)胞抗體(Anti-vaseularendothelialeell antibody，AECA

10、)、抗血管緊張素Ⅰ類受體抗體(Anti-angiotensintypel reeeptorantibody)等非HLA抗體。然而，腎移植術(shù)前使用淋巴毒交叉配型實(shí)驗(yàn)(CDC)并不能檢測(cè)出MICA抗體。同時(shí)，MICA抗體產(chǎn)生的致敏途徑尚未完全清楚，且與其腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)（AR）的研究報(bào)道較少。因此，本課題根據(jù)MICA抗體的產(chǎn)生途徑，了解其免疫球蛋白類型，從而進(jìn)一步研究IgM-MICA抗體與IgM、IgG復(fù)合型MICA抗體對(duì)腎移植術(shù)后急

11、性排斥反應(yīng)（AR）逆轉(zhuǎn)的影響。
　　 第一章腎移植受者M(jìn)ICA抗體產(chǎn)生的致敏途徑分析
　　 目的:探討MICA抗體產(chǎn)生的致敏途徑，分析其免疫球蛋白類型。
　　 方法:隨機(jī)選取2007年12月至2011年1月間在我院等待行同種異體腎移植手術(shù)的受者197例，采用Luminex200液相芯片技術(shù)檢測(cè)MICA抗體及其特異性，總共實(shí)驗(yàn)次數(shù)為241次。其中MICA抗原的制備均由Texas Southwestern大學(xué)內(nèi)科實(shí)驗(yàn)

12、室鄒義洲教授饋贈(zèng)，包被11種MICA抗原，即MICA*001、002、004、006、007、008、009、012、017、018和019。采集上述腎移植受者的年齡、性別、原發(fā)疾病、透析方式、輸血史、妊娠史、移植史等臨床資料。
　　 結(jié)果:197例腎移植受者中，MICA抗體陽(yáng)性為45例，陽(yáng)性率為22.84％，其中可檢測(cè)的特異性抗體35例，初篩陽(yáng)性10例，單一特異性抗體為18例，多個(gè)特異性抗體為17例，頻率出現(xiàn)最高為MICA*0

13、19。可采集到相關(guān)臨床資料的腎移植受者為157例，包括45例MICA抗體陽(yáng)性受者。157例腎移植受者中，既往無(wú)輸血、妊娠、移植史，即已知無(wú)致敏經(jīng)歷的受者為89例，其中MICA抗體陽(yáng)性為26例(29.21％)，免疫球蛋白類型為IgM;既往有輸血、妊娠、移植史（三種致敏史至少有一種），即已知有致敏經(jīng)歷的受者68例，MICA抗體陽(yáng)性受者為19例(27.94％)，免疫球蛋白類型為IgM和IgG復(fù)合型;兩組受者中MICA抗體陽(yáng)性率之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)

14、學(xué)意義(P＞0.05)。45例MICA抗體陽(yáng)性受者中26例既往無(wú)輸血、妊娠、移植史致敏經(jīng)歷(57.78％);19例既往有已知的一種或多種致敏經(jīng)歷(42.22％)。
　　 結(jié)論:本次研究中腎移植受者術(shù)前MICA抗體的陽(yáng)性率為22.84％，單一特異性抗體頻率與多種特異性抗體頻率相當(dāng)。既往有無(wú)輸血、妊娠、移植致敏經(jīng)歷與MICA抗體的產(chǎn)生無(wú)明顯差異，即使腎移植受者無(wú)上述致敏經(jīng)歷同樣能導(dǎo)致MICA抗體的產(chǎn)生。由此可見(jiàn)，MICA抗體可能存在

15、經(jīng)典的“天然抗體”的產(chǎn)生途徑，其免疫球蛋白類型為IgM;而既往有輸血、妊娠、移植致敏經(jīng)歷產(chǎn)生的MICA抗體，其免疫球蛋白類型為IgM和IgG復(fù)合型，并且IgM-MICA抗體所占比例高于IgM、IgG復(fù)合型MICA抗體。
　　 第二章不同產(chǎn)生途徑的MICA抗體受者AR逆轉(zhuǎn)的影響
　　 目的:探討不同產(chǎn)生途徑的MICA抗體，根據(jù)其免疫球蛋白類型的不同，腎移植受者術(shù)后急性排斥反應(yīng)（AR）的發(fā)生、治療以及逆轉(zhuǎn)的影響。
　　

16、 方法:選取全部45例MICA抗體陽(yáng)性的腎移植受者，采集已行腎移植手術(shù)受者術(shù)后藥物免疫抑制劑方案、急性排斥反應(yīng)(AR)發(fā)生及其逆轉(zhuǎn)方案等臨床資料。根據(jù)產(chǎn)生途徑及免疫球蛋白類型的不同，分為IgM-MICA抗體組和IgM、IgG復(fù)合型MICA抗體組，分析兩組受者移植腎急性排斥反應(yīng)的發(fā)生、治療及轉(zhuǎn)歸情況。
　　 結(jié)果:45例MICA抗體陽(yáng)性受者中38例接受了腎移植術(shù)，其中22例既往無(wú)致敏經(jīng)歷，即免疫球蛋白類型為IgM-MICA抗體，

17、7例發(fā)生急性排斥反應(yīng)(AR)(31.8％)，經(jīng)過(guò)大劑量甲基強(qiáng)的松龍(MP)沖擊治療后3～5天，7例受者均順利逆轉(zhuǎn)(100％);16例既往有輸血、妊娠、移植致敏經(jīng)歷，即免疫球蛋白類型為IgM、IgG復(fù)合型MICA抗體，7例發(fā)生急性排斥反應(yīng)（AR）(43.8％)，經(jīng)過(guò)大劑量甲基強(qiáng)的松龍(MP)沖擊治療后3～5天，3例受者順利逆轉(zhuǎn)(42.9％)，余4例經(jīng)甲基強(qiáng)的松龍(MP)、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及血液透析過(guò)渡治療后，未得到逆轉(zhuǎn)。其中1例32歲男

18、性受者，首次移植后，尿量一直維持在3000～4000ml/日，但血肌酐卻維持在700～800umol/L，經(jīng)甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及血液透析過(guò)渡治療后，血肌酐仍未下降，于術(shù)后1個(gè)月行再次腎移植術(shù)并摘除原移植腎，病理活檢提示急性間質(zhì)性排斥反應(yīng)。再次腎移植術(shù)后，受者尿量仍保持在2000～3500ml/日，術(shù)后第4天血肌酐降至184 umol/L，第5天開(kāi)始，血肌酐逐漸上升，并再次行甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及血液透析過(guò)渡治療

19、后，逆轉(zhuǎn)再次失敗，現(xiàn)一直行血液透析替代治療。該受者術(shù)前以及術(shù)后PRA均為陰性，MICA抗體特異性為MICA27，09，04。兩種免疫球蛋白類型的MICA抗體的急性排斥反應(yīng)(AR)發(fā)生率之間無(wú)顯著差異(x2=0.567，P=0.452＞0.05);而其急性排斥反應(yīng)（AR）逆轉(zhuǎn)率之間呈顯著性差異(x2=5.6,P=0.018＜0.05)。
　　 結(jié)論:MICA抗體產(chǎn)生途徑的不同，即免疫球蛋白類型的不同與急性排斥反應(yīng)（AR）的發(fā)生無(wú)明

20、顯差異，IgM-MICA抗體受者與IgM、IgG復(fù)合型MICA受者發(fā)生急性排斥反應(yīng)(AR)的發(fā)生率相近。然而，兩者急性排斥反應(yīng)（AR）的轉(zhuǎn)歸不一樣，IgM-MICA抗體受者急性排斥反應(yīng)的逆轉(zhuǎn)效果明顯較好，且治療簡(jiǎn)單有效。本文作為前瞻性研究，對(duì)于移植前MICA抗體陽(yáng)性的腎移植受者，需重視存在有IgG-MICA抗體，即既往有輸血、妊娠、移植致敏經(jīng)歷的受者。同時(shí)在臨床工作中，臨床醫(yī)生可追問(wèn)受者的致敏經(jīng)歷了解MICA抗體的產(chǎn)生途徑以及免疫球蛋白