全民健康保險(xiǎn)涂藥血管支架自付差額同意書

1、<p>　　全民健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)對(duì)象使用健保部分給付之特殊功能人工水晶體相關(guān)診療費(fèi)用同意書中華民國(guó)： 年 月 日</p><p>　?。úv號(hào) ）係全民健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)對(duì)象，因醫(yī)療需要且符合健保局規(guī)範(fàn)一般功能人工水晶體之適應(yīng)癥及使用規(guī)範(fàn)，經(jīng)醫(yī)師________________詳細(xì)說明並充分瞭解後，自願(yuàn)使用尚未全額納入全民健康保險(xiǎn)給付範(fàn)圍之特殊功能人工水晶體及相關(guān)診療費(fèi)用。為減

2、少被保險(xiǎn)對(duì)象之負(fù)擔(dān)，由健保局按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負(fù)擔(dān)。</p><p>　　此致 醫(yī)院（診所）</p><p>　　立同意書人：　　　 　 （簽章）與病人關(guān)係 　 </p><p>　　立同意書人身分證號(hào)：　

3、 　　 　 電話： 　 　　</p><p>　　立同意書人住址：　　　 　　 　　　　　　　　 </p><p>　　健保部分給付特材名稱：實(shí)際使用特殊材料如下（以下由醫(yī)療院所填寫）</p><p>　　註：依據(jù)全民健康保險(xiǎn)法第39條第12款：「其他經(jīng)

4、主管機(jī)關(guān)公告不給付之診療服務(wù)及藥品之費(fèi)用，不在本保險(xiǎn)給付範(fàn)圍」之規(guī)定辦理</p><p>　　經(jīng)考慮後仍要求手術(shù)醫(yī)師採(cǎi)用健保全給付之一般功能標(biāo)準(zhǔn)單焦點(diǎn)球面人工水晶體（無須支付水晶體之其他費(fèi)用）</p><p>　　特殊高感光單焦點(diǎn)非球面軟式人工水晶體（型號(hào)：SN60WF/ZA9003/Z9000/AKREOS AO/LI61AO）此需使用新型超音波小切口手術(shù)技術(shù)，含諮詢費(fèi)、附加檢查及屈光矯

5、正手術(shù)費(fèi)用等</p><p>　　特殊散光矯正型軟式人工水晶體（型號(hào)：Toric SN60T）此需使用新型超音波小切口手術(shù)技術(shù)，含諮詢費(fèi)、附加檢查及屈光矯正手術(shù)費(fèi)用等</p><p>　　特殊焦點(diǎn)可調(diào)抗老花軟式人工水晶體（型號(hào)：Tetraflex KH-3500：目前健保局尚未公告）此需使用新型超音波小切口手術(shù)技術(shù)，含諮詢費(fèi)、附加檢查及屈光矯正手術(shù)費(fèi)用等</p><p&