臨床流行病學福建醫(yī)科大學緒論

1、緒 論,福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院許能鋒 教授,2010年9月7日 上街校區(qū)第16教室,心血管病一級預防：阿司匹林利不大于弊？,臨床研究案例,Ⅰ類抗心律失常藥（Encainide、Flecainide）的CAST試驗冠脈搭橋術嬰兒肺炎診斷方法更新研究,1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中）,通過臨床試驗

2、或系統(tǒng)評價顯示：20% were beneficial (有效: 療效大于副作用)30% were harmful or of doubtful value (有害或療效可疑)50% had no RCT evidence available (缺乏同期隨機對照試驗證據(jù)),Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford

3、 University Press, 1989,絕大多數(shù)醫(yī)師都會贊同“臨床醫(yī)師對臨床研究評估的技巧掌握得并不好”這個觀點。如有個別醫(yī)師持有不同觀點，我們有大量的證據(jù)可以反駁他們這種樂觀的想法。 ——《柳葉刀》主編 Richard Horton,我國臨床研究的現(xiàn)狀,我國目前的臨床研究 既沒有主導國內(nèi)臨床實踐， 也沒有在國際臨床研究領域產(chǎn)生重要的影響

4、(在國際知名雜志發(fā)表的論文比例甚微——0.2%),路在何方,？,臨床流行病學引領你探索…,提 綱,一、臨床流行病學的發(fā)展簡史二、臨床流行病學的定義與作用三、臨床流行病學的研究方法四、臨床流行病學與循證醫(yī)學的關系,一、臨床流行病學的發(fā)展簡史,（一）學科的提出與創(chuàng)建 （二）國際臨床流行病學網(wǎng)絡的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展,（一）學科的提出與創(chuàng)建,1938年美國耶魯大學John R.Paul教授首次提出臨床流

5、行病學概念，認為臨床流行病學家應從病人著手研究臨床問題。,20世紀70年代后期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，將流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法創(chuàng)造性地應用到臨床研究與醫(yī)療實踐中。隨后，衛(wèi)生經(jīng)濟學和社會醫(yī)學等學科的相關內(nèi)容也被融合到臨床流行病學中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學，創(chuàng)建了臨床流行病學。,Sackett Dl精辟地分析了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和流行病

6、學之間的相互關系，他認為在20世紀中期，幾乎所有基礎醫(yī)學和絕大多數(shù)流行病學研究都是與臨床密切結合的，能解決病人存在的實際問題，而以后在生物醫(yī)學中出現(xiàn)了分子生物學革命，流行病研究中出現(xiàn)了計算機信息革命，這兩場革命導致基礎醫(yī)學和流行病學越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實際問題， Feinstein AR認為臨床流行病學是臨床研究的“建筑學”，即臨床研究的方法學。,只有發(fā)展臨床流行病學，讓直接為病人服務的臨床醫(yī)師接受嚴格的培訓，既掌握生物醫(yī)

7、學科學，又能將流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法應用到臨床的診斷和治療實踐中，才能使臨床研究得以深入發(fā)展。,Fletcher RH認為臨床流行病學是將流行病學的原理和方法應用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學的最重要特征：其研究對象是病人群體，而不是動物，所關心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以一個完整的病人個體為統(tǒng)計單位，而不是人體中的神經(jīng)傳遞介質(zhì)、組織細胞及基因序列等作為觀察單位。,（二）國際臨床流行病學網(wǎng)

8、絡的建立與發(fā)展,1982年在美國洛氏基金會衛(wèi)生科學部前主任Kerr White和Scott Halstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學網(wǎng)絡（International Clinical Epidemiology Network,INCLEN）。,第一期項目（phase Ⅰof the project）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個國際臨床流行病學資源和培訓中心（Clinical Epidemiology Resourc

9、e and Training Center,CERTC）, 為全世界部分國家培訓了大量臨床流行病學高級專業(yè)人才。,在此基礎上，在37個國家84所著名大學建立了由6位臨床流行病學家、1位統(tǒng)計學家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟學培訓的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學社會學家及1位高級輔助人員組成的臨床流行病學工作組（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。,INCLEN每年召開一次學術年會，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,

10、并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學雜志”。,INCLEN的宗旨,“在最可靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而改善人民健康，為達此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學研究和醫(yī)學教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。,20世紀90年代初INCLEN開始進入第二期項目（phase Ⅱof the project），在歐、亞、非和拉丁美洲相繼建立了

11、8個地區(qū)性臨床流行病學資源和培訓中心（Regional Clinical Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTC），培訓本地區(qū)和國家的臨床流行病學人才和從事研究工作。建立第二期的臨床流行病學工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學。,,（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展,1980年在美國洛氏基金會資助下我國首次派出4名學者參加英國劍橋大學的臨床流行病學培訓班學習。1982

12、～1983年上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培訓臨床流行病學。,同期，在國家衛(wèi)生部的領導下，通過世界銀行醫(yī)學教育貸款項目“臨床科研設計、測量與評價(Design, Measurement and Evaluation on the Clinical Research, DME)”的支持，在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)學院建立了3個DME國家級培訓中心。,1984年4月，在衛(wèi)

13、生部的領導、并在科教司原司長劉秉勛同志主持下，由原華西醫(yī)大組織舉辦了第一次全國DME學習班，13所部屬院校主管教學的校長和專家70余人與會，以世界銀行首席醫(yī)學顧問Dr. John Evens和國際臨床流行病學創(chuàng)始人之一Dr. David Sackett為首的九位國際著名專家負責講學。自此，正式在全國拉開了臨床流行病學發(fā)展的序幕。 之后，又舉辦了7次全國性學習班，培訓了許多臨床流行病學骨干教師。,此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學、湖南醫(yī)科大學、山東

14、醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學、中山醫(yī)科大學、同濟醫(yī)科大學、白求恩醫(yī)科大學、第四軍醫(yī)大學、北京醫(yī)科大學等20余所醫(yī)學院校相繼建立了各種形式臨床流行病學/DME單位，有實體的，也有松散的。對研究生和本科生開設了臨床流行病學課程，不少院校還編寫了相應的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學繼續(xù)教育短訓班。,首屆全國臨床流行病學/DME學術會議,1989年4月在衛(wèi)生部直接領導下，由華西醫(yī)科大學和上海醫(yī)科大學發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學

15、/DME學術會議。在會議期間成立了中國臨床流行病學網(wǎng)絡(China Clinical Epidemiology Network, CHINACLEN)，選舉華西醫(yī)科大學為執(zhí)行委員會主任委員單位，上海醫(yī)科大學、廣州中醫(yī)學院、中國醫(yī)科大學和第四軍醫(yī)大學為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學院校及相應機構共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學發(fā)展史上的一個里程碑。,第二屆全國臨床流行病學/DME學術會議,第二屆全國臨床

16、流行病學/DME學術會議于1991年4月在上海舉行。參加CHINACLEN的單位已達130個。1992年4月經(jīng)中華醫(yī)學會第20屆常務理事會第12次會議審議，同意組建中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。王家良教授主編的《臨床流行病學》獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎。上海醫(yī)科大學將臨床流行病學寫入我國著名的《實用內(nèi)科學》第9版(1992年)。上海等地已正式將臨床流行病學作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。,第三屆全國臨

17、床流行病學/DME學術會議,在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流行病學/DME學術會議上正式成立了中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。華西醫(yī)科大學的《創(chuàng)建臨床流行病學科，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學人才》獲得1993年全國普通高校國家級優(yōu)秀教學成果一等獎。中華醫(yī)學雜志開辟臨床流行病學專欄，不少應用臨床流行病學方法研究臨床問題的文章出現(xiàn)在國家一級雜志上，表明臨床流行病學作為一門新興的學科日益深入臨床各領域，并逐漸為臨床高級專家所接受，日益顯示其重要

18、意義。,臨床流行病學碩士生培訓項目,在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學從1993年開始在國內(nèi)首次建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，開始招收3年制臨床流行病學碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學從1994年開始建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，也是每年招收4名，學制是2年。,第九屆全國臨床流行病學學術會議,2006年在上海召開第九屆全國臨床流行病學學術會議。創(chuàng)造一流知識，應用最佳證據(jù)產(chǎn)生中華醫(yī)學會臨床流行病學分會第四屆委員會。復旦大學

19、附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當選主任委員。,ChinaCLEN成立20周年慶典,2009年10月17日在上海召開ChinaCLEN成立20周年慶典回顧了臨床流行病學在中國的發(fā)展，展示了20年取得的成就，剖析了當前臨床研究中存在的問題和臨床流行病學發(fā)展面臨的機遇與挑戰(zhàn)。會議同時就“臨床流行病方法學進展”、“臨床科研與臨床流行病學”、“疾病處理與循證醫(yī)學”等專題進行了廣泛交流和學術討論。 產(chǎn)生中華醫(yī)學會臨床流行病學分會第五屆委員會。復旦大

20、學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當選主任委員。,第十一屆全國臨床流行病學學術會議,2010年7月28日至8月1日 山東 煙臺大會主題:提高臨床研究質(zhì)量與臨床決策水平,二、臨床流行病學的定義與作用,（一）臨床流行病學的定義（二）學科性質(zhì)（三）研究對象（四）研究內(nèi)容（五）地位與作用,（一）臨床流行病學的定義,臨床流行病學是在病人及其群體中應用流行病學與生物統(tǒng)計學的原理和方法科學地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學。

21、流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。,臨床研究,臨床研究是指以患者為主要研究對象，以診斷、治療、預后、病因為主要研究內(nèi)容，以醫(yī)療服務機構為主要研究基地，以醫(yī)護人員為主導，多學科人員共同參與組織的研究。你的課題屬于臨床研究嗎？,（二）學科性質(zhì),臨床流行病學的基礎是臨床醫(yī)學，是在臨床醫(yī)學基礎上建立起來的一門方法學，構成臨床醫(yī)學的重要基礎課之一。臨床流行病學具有以下4個特點。

22、1．在生物心理社會醫(yī)學模式下，以臨床為基礎，與流行病學、生物統(tǒng)計學、衛(wèi)生經(jīng)濟學及社會醫(yī)學等相關學科相互結合、互相滲透；2．以個體病例為基礎擴大到相應的患病群體；3．由醫(yī)院的個體病人診治擴展到社區(qū)人群疾病的防治；4．對疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診治，以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的規(guī)律更加全面和深入的探討，大大提高了研究結果的真實性與可靠性。,（三）研究對象,臨床流行病學的研究對象：

23、 病人及其群體,（四）研究內(nèi)容,臨床流行病學的研究內(nèi)容是臨床研究的設計（design）、測量(measurement)及評價(evaluation) 。,1．設計：是指臨床研究方案和觀察方法的設計,（1）確定研究目的和科研假設；（2）確定設計方案；（3）選擇研究對象；（4）研究對象分組；（5）確定研究因素與指標；（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法；（7）質(zhì)量控制措施。,2．測量,測量是指應

24、用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。對結果的測量，要有明確的目標。所采用的測試方法和指標，不宜多而雜，要少而精，以避免假陽性和假陰性的過度干擾。為了準確測量效應，應注意以下幾點。,1．重要的臨床事件（events） 臨床試驗的效應，應注重有關重要的臨床事件的指標；2．試驗的措施一定要有反應性和可度量性 試驗性的致病因素或治療的藥物，其本身要有致病的或治療的作用，而且這種作用要能客觀地反應出來，并被臨床及實驗室等檢查方法及指標度量；

25、3．測量的方法有良好的敏感性和特異性 當致病或治療效應發(fā)生后，采用的測量方法要有良好的敏感性加以發(fā)現(xiàn)，并有良好的特異性予以確定；4．指標的可重復性 應用的有關實驗室測試的指標、影像學資料，應該具有可重復性檢驗措施，防測量誤差；5．測量指標的判斷標準和臨床意義要明確 測量臨床效應的指標要有臨床意義及確定公認的判斷標準。,3．評價,評價是指運用臨床流行病學和循證醫(yī)學的原則和標準，全面、客觀地評價臨床研究證據(jù)的真實性、可靠性和

26、適用性。,評價內(nèi)容,1）研究設計方案選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標的測量、質(zhì)量控制、結論及其外推的客觀性等。2）臨床意義的評價3）研究結果的統(tǒng)計學分析和評價描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計（顯著性檢驗）。4）研究結果的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評價社會效益及經(jīng)濟效益。5）臨床可行性（feasibility）,（五）地位與作用,臨床流行病學這一學科的建立，在群體水平上研究疾病和臨床干預方面已作

27、出了驚人的巨大貢獻。她們卓有成效的進展，促進了定量測量疾病的方法，使之在各種群體水平上能夠可信地評價干預治療的結果”（WHO World Report on Knowledge for Better Health 2004.）,1．臨床醫(yī)學研究質(zhì)量的評價標準,臨床流行病學所確定的有關臨床醫(yī)學研究（如病因、診斷、治療以及預后等）質(zhì)量評價的標準，已被英國醫(yī)學雜志（BMJ）、美國內(nèi)科學院（ACP）及其雜志俱樂部（ACPJC）、循證醫(yī)學雜志（J

28、EBM）等采納，作為發(fā)表醫(yī)學文獻的質(zhì)量評價標準，這在國際醫(yī)學界有著重要影響。,2．推動了國際臨床研究報告發(fā)表的統(tǒng)一標準的制訂與應用,1996年由有關國際頂級醫(yī)學雜志的編輯、臨床流行病學家、統(tǒng)計學家等組成了一個組織，面對醫(yī)學雜志所發(fā)表的和一些報告的隨機對照試驗（Randomized controlled trial, RCT）所存在的許多缺陷和某些問題，于是這個組織就制訂了醫(yī)學研究報告發(fā)表的統(tǒng)一標準（Consolidate Standar

29、ds of Reporting trials , CONSORT）。其中主要的科學研究方法學內(nèi)涵來源于臨床科研設計、測量和評價的關鍵內(nèi)容，獲國際醫(yī)學期刊編輯學會支持并為國際頂級醫(yī)學雜志普遍接受的公認標準， 此乃國際臨床流行病學等學科的重要貢獻之一。,3．促進了國際Cochrane合作項目的誕生與發(fā)展,由于臨床流行病學的發(fā)展，促進了RCT成果增多，于20世紀80年代初英國著名流行病學家和內(nèi)科學家Archie Cochrane倡導收集全球相

30、關的RCT，進行綜合分析，以求足夠的樣本并采用Meta分析方法進行系統(tǒng)評價（Systematic review, S.R）從而力求獲得真實的結果（證據(jù)），提供臨床醫(yī)生采用于醫(yī)療決策，這一倡導獲得了臨床流行病學家和衛(wèi)生統(tǒng)計學家的有力支持，其中以加拿大McMaster大學的臨床流行病學系及英國劍橋大學等校專家隊伍為骨干，在英國國家衛(wèi)生服務部（NHS）資助下，1992年建立了國際Cochrane collaboration項目。目前多以治療性

31、文獻評價為主，為全球提供了很多有價值的S.R信息，其對文獻質(zhì)量的價值標準，仍源于臨床流行病學。,4.為臨床醫(yī)生提供臨床科研方法學,豐富多彩的研究成果不斷地問世，并涌向臨床醫(yī)學領域，有的真實可靠并有價值，可以提高臨床診治水平，促進臨床醫(yī)學水平的進步；有的非但無效，反而可能給患者帶來嚴重的不良反應；有的表面看來尚可，實際是安慰劑效應。臨床醫(yī)生如何才能從新的成果中去鑒別真?zhèn)?，去偽存真，對此，臨床流行病學會提供對病因、診斷、治療及預后等一系列評

32、價的原則與方法，使臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐中學會評價與應用最新最佳的證據(jù)，聯(lián)系病人的實際，作出科學的診療決策，實踐循證醫(yī)學，不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量和本身的學術水平。,5.為臨床醫(yī)生提供實踐循證醫(yī)學的原則與方法,實踐證明了臨床流行病學為臨床科學研究提供了正確而合理方法學的有力工具，是保障臨床科研成功的關鍵性工具。,三、臨床流行病學的研究方法,（一）個案報告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實驗法,（一）個案報告和病例分析,1．個

33、案報告：是針對臨床實踐中某個或某幾個特殊病例或個別現(xiàn)象進行探討，并對個別或幾個罕見或少見病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經(jīng)驗教訓的報道。2．病例系列分析：是對某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進行整理與統(tǒng)計分析，并作出結論。,（二）描述性研究,1.定義:描述性研究亦稱描述流行病學(descriptive epidemiology)，是指通過詳細而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2.用途：通過這類研

34、究可以把所研究問題在特定時間的頻率及其分布特點展示出來。⑴為當?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M工作提供基礎資料；⑵提供疾病病因或危險因素的線索，為分析性研究假設的形成提供依據(jù)。,（三）分析性研究,1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(analytical epidemiology)，根據(jù)描述流行病學研究或在工作實踐中形成的假設，在選擇的人群中進行檢驗或驗證。2.用途：檢驗疾病病因假設或研究病因或危險因素。,（四）實驗法,1．定義：將來自同一總

35、體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預措施，對照組給予標準（經(jīng)典）措施或安慰劑或不給予任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預措施效果的一種前瞻性、實驗性研究方法。稱實驗流行病學(experimental epidemiology)。2．用途：驗證因果關系、評價療效。,四、臨床流行病學與循證醫(yī)學的關系,臨床流行病學,一流知識（證據(jù)）,創(chuàng)造,循證醫(yī)學,應用,

36、最佳證據(jù),循證醫(yī)學Evidence-Based Medicine，EBM,循證醫(yī)學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結合起來進行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。,嚴格評價證據(jù)的質(zhì)量,應用最佳證據(jù),查尋研究證據(jù),提出需要解決的問題,循證實踐后的后效評價,,（一）臨床流行病學是學習和實踐循證醫(yī)學的基礎,臨床流行病學是宏觀研究臨床事件的的方法學。臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎，是實踐

37、循證醫(yī)學的基本方法學。不論是學習還是實踐循證醫(yī)學，都必須具備扎實的臨床流行病學基礎。,（二）循證醫(yī)學的發(fā)展豐富了臨床流行病學臨床研究方法的內(nèi)涵,1979年英國Archie Cochrane提出將真實性強的RCT通過Meta分析成為系統(tǒng)綜述（systematic review）應用于臨床實踐；1982英國Chalmers提出累計性Meta分析概念以適時更新系統(tǒng)評價；1992年英國成立第一個Cochrane中心；1993年成立國際C

38、ochrane協(xié)作網(wǎng)。,1）確定擬解決的臨床問題,,2）檢索有關醫(yī)學文獻,3）嚴格評價文獻,,4）應用最佳證據(jù)進行臨床決策,,,5）后效評價,實踐循證醫(yī)學“五步曲”,（三）從臨床流行病學建立起來的嚴格評價原則和方法已成為實踐循證醫(yī)學的基本技能,嚴格評價證據(jù)是實踐循證醫(yī)學必不可少的步驟。,小結,真實可靠的證據(jù)信息是醫(yī)生在臨床醫(yī)療中做出正確的決策的前提。臨床醫(yī)學工作者需要像學習其他醫(yī)學基礎學科一樣，學習臨床流行病學，掌握能夠產(chǎn)生正確結論的

39、各種臨床觀察和判斷的方法學，為臨床實踐與研究創(chuàng)造基礎。臨床流行病學的方法學具有普遍意義，可以廣泛應用于臨床各科和專業(yè)。,謝謝!,推薦閱讀書目,1.Sackett DL,Haynes RB & Tugwell P.Clinical Epidemiology : a basic science for clinical medicine.Little : Brown and Company Boston/Toronto,1995