十八項核心制度培訓

1、十八項核心制度,馬蘭輝 2017.9.14,,(1)首診醫(yī)師負責制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。,,(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管

2、理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。,首診負責制度,一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診； 三、首診醫(yī)師下

3、班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。,,四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決

4、定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,三級醫(yī)師查房制度,查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。,,1、三級醫(yī)師查房規(guī)定 （1）每周查房1-2次

5、，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。 （2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。 （3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。 （4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。 （5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理

6、水平。,,2、二級醫(yī)師查房規(guī)定 （1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。 （2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。 （3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。 （4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重

7、點檢查與討論，查明原因。 （5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。,,（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 （7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。 （8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單

8、，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。 （9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。 （10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。,,3、一級醫(yī)師查房規(guī)定 （1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。 （2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

9、 （3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。 （4）向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 （6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。,急危重患者搶救制度,1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦?/p>

10、任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。 3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件

11、服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。,,4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器

12、械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。,,6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。,,8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的

13、病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。 9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。,手術分級管理制度,一、手術分類 手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法

14、（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。,查對制度,一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

15、2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。,,二、手術室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名

16、、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。 2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。,,五、檢驗科 1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量

17、。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。,臨床“危急值”報告制度,“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。,,五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急