癌痛規(guī)范化治療課件

1、癌痛的規(guī)范化治療,疼痛治療的過(guò)程,評(píng)估,治療,劑量滴定,再評(píng)估治療,,,,,,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,,,,,,,,,,數(shù)字分級(jí)法（NRS）,,,主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）,世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則,按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),1.按階梯給藥,NSAIDs/ APAP±輔助性藥物 意施?。ㄟ胚崦佬辆忈屍?、消炎痛,弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

2、7;輔助藥物奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）,,,疼痛,輕度,中度,重度,疼痛消失,這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。,此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。,癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn),★ 三個(gè)“3”原則 1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度

3、<3分 2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 3（24小時(shí)內(nèi)需要 解救藥物次數(shù)< 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi) 摘自孫燕«三階梯十二年回顧展»發(fā)言稿★ 無(wú)痛睡眠，無(wú)

4、痛休息，無(wú)痛活動(dòng) 摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛》,,使用藥物,嗎啡片5mg/片（短效），嗎啡針10mg/支，奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）10mg 40mg,奧施康定獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放,阿片類(lèi)藥物的劑量滴定,,阿片耐受定義：

5、按時(shí)一周以上嗎啡 60mg/日；羥考酮 30mg/日,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）,靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估,藥物劑量滴定的方法,在長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物維持治療期間出現(xiàn)爆發(fā)痛應(yīng)給與

6、短效阿片類(lèi)藥物解救治療。短效阿片類(lèi)藥物計(jì)量應(yīng)為前24小時(shí)長(zhǎng)效藥物（換算為等量嗎啡）總量的10%-20%。,奧施康定的滴定方法,奧施康定(OXY)劑量選擇,10mgOXY 38%即釋羥考酮,即3.8mg相當(dāng)于嗎啡5.7mg—7.6mg,奧施康定劑量滴定的方法（第一步）,口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）,奧施康定劑量滴定的方法（第二步）,疼痛評(píng)分控制至1~3,,,癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng),注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,

7、例如:杜冷丁等非甾體類(lèi)抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛兩個(gè)非甾體類(lèi)抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者阿片類(lèi)藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理,關(guān)注阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng),阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－便秘,預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類(lèi)藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持

8、足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類(lèi)藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類(lèi)的劑量,阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－惡心,強(qiáng)調(diào)預(yù)防 對(duì)于有阿片類(lèi)藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評(píng)估惡

9、心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類(lèi)藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類(lèi)藥物的用量,呼吸抑制,需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰

10、期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（?8次/分）針尖樣瞳孔或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。9ml NS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因,癌痛管理流程,病歷中相關(guān)問(wèn)題,入院后8小時(shí)完成疼痛評(píng)估病歷中對(duì)疼痛記錄，包括部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分，滴

11、定劑量，口服緩釋片劑量，爆發(fā)痛的處理及處理后評(píng)分，有無(wú)不良反應(yīng)。簽署阿片類(lèi)藥物知情同意書(shū),患者:XXX，女性，75歲。 病史：因左側(cè)臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左側(cè)髂骨翼、左側(cè)髖臼及骶骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成。查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，左側(cè)臀部可及直徑約10cm質(zhì)硬骨性腫塊，高出皮面。 入院診斷：左臀部占位，左側(cè)骨盆轉(zhuǎn)移,1常規(guī)評(píng)估：患者存在慢性疼痛，疼痛為癌痛， 排除病理性骨折急癥所致的疼痛。

12、2量化評(píng)估：24小時(shí)最嚴(yán)重程度NRS9分，最輕 程度3分，平均程度6-7分。3全面評(píng)估：傷害感受性疼痛（軀體痛) ，表現(xiàn) 為酸痛，活動(dòng)后加重，情緒煩躁，影響睡眠和 活動(dòng)，食欲輕度影響，不愿與他人交往，家屬 及患者要求積極治療。,患者門(mén)診口服羥考酮鎮(zhèn)痛，疼痛控制欠佳，仍有持續(xù)性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，訴最痛時(shí)NRS 9分左右，為酸痛，影響睡眠及食納,NRS 4-6：10mg Q12h羥考酮NRS 7

13、-10：20mg Q12h羥考酮,10mg羥考酮即釋部分相當(dāng)于5.7~7.6mg即釋嗎啡,每12小時(shí)給予基礎(chǔ)量奧施康定 ；總結(jié)24小時(shí)阿片藥物總體用量，轉(zhuǎn)化成等效的奧施康定，即為第二天奧施康定全天用量；如疼痛控制理想維持原劑量；如仍疼痛用奧施康定作為基礎(chǔ)量，即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，滴定同第一天。,34,羥考酮20mg,羥考酮20mg,嗎啡片15mg,嗎啡片15mg,嗎啡片15mg,第二天 1、疼痛滴定后NRS評(píng)分由原來(lái)9分

14、降至1-2分，輕微頭暈，無(wú)頭痛嘔吐及便秘。2、第二日羥考酮總量=前24小時(shí)基礎(chǔ)用量+處理爆發(fā)痛用量=20*2+35mg嗎啡=60mg 羥考酮，折算鹽酸羥考酮緩釋片30mg q12h維持，同時(shí)予鹽酸嗎啡片備用，處理爆發(fā)痛。3、護(hù)理宣教，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)胃腸動(dòng)力，進(jìn)高纖維素飲食，多飲水。,第三天 鹽酸羥考酮30mg q12h止痛治療，但服藥11小時(shí)后患者左側(cè)臀部疼痛加重，NRS6分，持續(xù)性，考慮劑量末疼痛，原劑量不足，臨時(shí)給予15mg嗎啡