第三節(jié)肝硬化分解

1、1,肝 硬 變,（liver cirrhosis）,肝硬變（liver cirrhosis）,目的要求： 了解門脈性肝硬變的病因及發(fā)病機理； 掌握門脈性肝硬變的病理變化、后果及臨床病理聯系。,3,肝硬變是一種常見的慢性進行性肝臟疾患，肝細胞廣泛變性、壞死，繼而出現纖維組織增生和肝細胞的結節(jié)狀再生，三者反復交錯進行，使肝臟體積縮小，質地變硬，表面及切面均呈結節(jié)狀，稱為肝硬變。,肝硬變（liver cir

2、rhosis）,4,根據病因、病變及臨 床表現分為： 門脈性肝硬變 壞死后性肝硬變 膽汁性肝硬變 淤血性肝硬變 寄生蟲性肝硬變,根據形態(tài)分為：小結節(jié)型大結節(jié)型大小結節(jié)混合型不全分隔型,,類 型,,肝硬變（liver cirrhosis）,,5,門脈性肝硬變,1、病毒性肝炎 絕大多數病毒性肝炎的病人能痊愈，但有少數慢性活動性肝炎（尤其是乙型肝炎），遷延日久，病

3、變反復進行可能發(fā)展為肝硬變。 我國：據一些研究認為，我國肝硬變的主要因素與肝炎也有一定關系，尤其是無黃疸型肝炎，在門脈性肝硬化的發(fā)生上有重要意義。,一、病因與發(fā)病機理,6,在國外，慢性酒精中毒是引起肝硬變的重要原因之一，據國外統(tǒng)計，3/4肝硬變者有長期酗酒的歷史。其原因有二： ①大量酒精進入肝細胞后，酒精本身要氧化，可消耗大量輔酶Ⅰ，抑制了肝細胞內三羧酸循環(huán)進行，肝內脂肪氧化過程↓→脂肪易在肝內沉

4、積→肝脂肪變性、壞死→纖維化，同時，大量酒精（乙醇）可氧化為乙醛，直接損害肝細胞。 ②長期酗酒者酒后食欲減退→進食少、蛋白質缺乏→營養(yǎng)障礙→肝硬變。,2、慢性酒精中毒,門脈性肝硬變,7,3、營養(yǎng)缺乏 ↗蛋白質的缺乏↘ 食物中→ 膽堿的缺乏→ →肝細胞脂肪變性 ↘維生素的缺乏↗ → 肝細胞壞死和纖維化→肝硬變,門脈性肝硬變,8

5、,,4、化學毒物中毒及胃腸感染 殺蟲劑（砷）四氯化碳、磷、氯仿→肝細胞壞死→肝硬變 慢性胃腸炎： （1）腸道內形成的毒性物質（酚類、胺類）→經門靜脈入肝造成肝細胞損害，引起肝硬變 （2）吸收不良、營養(yǎng)缺乏，導致肝硬變 5、黃曲霉毒素→門脈性肝硬變，近年來已較重視,門脈性肝硬變,9,二、病理變化： 大體：（正常肝） 早中期——肝體積可正常或略增

6、大，重量增加，質地稍硬（早期肝細胞有脂變，細胞比正常大，所以整個肝體積可正?；蛏源螅?晚期——肝體積明顯縮小，以左葉為甚，重量減輕（500—600克），質硬，表面呈半球狀顆?；蛐〗Y節(jié)狀隆起于肝表面。顆粒大小一致，境界分明，分布均勻、遍布全肝。切面可見許多圓形或橢圓形結節(jié)，灰黃色，直徑約0.2—0.5cm。結節(jié)周圍有灰白色纖維間隔包繞，包膜增厚。 （附圖）,門脈性肝硬變,10,鏡下（正常肝小葉） 1、正常肝小

7、葉結構被破壞 2、小葉改建形成假小葉 假小葉 特點： （附圖） ①肝細胞常出現變性、壞死；②細胞團周圍有纖維組織圍繞；③假小葉內肝細胞排列紊亂，不呈放射狀；④假小葉內中央V偏位，缺如，或多個（血管系統(tǒng)紊亂） ⑤ 纖維間隔內有炎細胞浸潤,門脈性肝硬變,11,3、增生的肝細胞體積大，核染色深，多雙核 4、膽管受壓→小膽管內淤膽（附圖）

8、 新生的小膽管 假膽管,,門脈性肝硬變,12,活動性肝硬化：改建假小葉形成+肝細胞不同程度的水樣變性，脂肪變性，溶解性壞死+炎細胞浸潤(附圖) 靜止性肝硬化：再生結節(jié)為主，無明顯肝細胞的變性，壞死，炎癥反應較輕微,三、肝硬變的后果及臨床病理聯系 門脈性肝硬變造成二方面的后果： 1、門脈高壓 2、肝功能障礙,門脈性肝硬變,13,門脈高壓

9、的原因： 1、假小葉壓迫小葉下靜脈受壓（血竇后性壓迫）使肝竇內血液不易排出； 中央V及肝竇周圍纖維化，使肝竇閉塞（竇性壓迫）→門脈壓↑ 2、肝內血管網受破壞減少→門靜脈阻力上升； 3、  門靜脈與肝A之間形成異常吻合支，壓力高的肝A血流向壓力低的門靜脈血管，使已升高的門靜脈壓更高。 門靜脈與肝A → 肝血竇 → 中央V →小葉下靜脈,（

10、一）門脈高壓癥（portal hypertension）,14,門脈高壓的臨床表現 ⑴ 脾腫大 因為門脈高壓→脾靜脈回流受阻→脾慢性淤血腫大。網狀內皮細胞增生、纖維增生→脾大、質硬。 肉眼：體積輕－中度增大，脾淤血，質硬，包膜緊張，常伴脾包膜炎，切面暗紅（附圖） 鏡下：脾竇擴張充血，脾索增寬并纖維化，紅髓組織增生，含鐵血黃素及鈣沉積，形成含鐵結節(jié) 臨床：脾功能亢進→吞噬

11、破壞紅細胞、白細胞、血小板→貧血、白細胞減少和出血傾向,（一）門脈高壓癥（portal hypertension）,15,（3）腹水：肝硬化最突出的臨床表現（附圖） 肉眼：多見于晚期（75%），腹腔內大量淡黃，澄清透明的液體。 機制： A、門脈壓力↑：液體及血漿蛋白漏出增加 B、肝竇內壓↑ C、血漿膠滲壓↓ ：白蛋白<

12、; 30g/L，致血漿外滲 D、繼發(fā)性醛固酮增多→ 腎重吸收鈉↑ E、ADH分泌增多→水重吸收增加,（一）門脈高壓癥（portal hypertension）,（2）胃腸壁淤血水腫：常引起食欲不振和消化不良,臨床：腹脹，腹部膨隆(蛙腹)，臍疝，胸水(右側多見),16,（4）側支循環(huán)形成 ① 門靜脈→胃冠狀靜脈→食道下靜脈叢→奇靜脈

13、→上腔靜脈。食道下靜脈曲張（附圖）易破裂引起大出血，黑糞，休克等 ② 門靜脈→臍周靜脈叢→ 臍周靜脈擴張，形成“海蛇頭” ③ 痔靜脈曲張：門靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內靜脈→髂總靜腔→下腔靜脈,（一）門脈高壓癥（portal hypertension）,17,1、血漿蛋白降低： 肝硬變時：肝細胞損害

14、→白蛋白合成↓ 2、出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮下出血,（二）肝功能不全,18,①出血： A、肝功能下降，肝細胞合成凝血酶原、纖維蛋白原、其他凝血因子均減少→血液凝固性↓ B、脾功能亢進，破壞血小板使血小板減少，也使血液凝固性↓ ②貧血：營養(yǎng)不良，胃腸吸收障礙，脾亢，胃腸失血等可致貧血,（二）肝功能不全,19,3、激素

15、代謝失調：因肝功能降低，滅活雌激素能力減弱，導致血液中雌激素水平增高，可引起： 因雌激素水平升高→抑制腦下垂體功能，使促性激素、促腎上腺皮質激素分泌減少 ①末梢小動脈及其分支擴張 A、蜘蛛痣：多見于顏面、頸部、前胸等處 B、肝掌：手掌大、小魚際肌， 指尖處發(fā)紅 ②男性：性功能下降，睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育，毛發(fā)脫落 女性：月經失調，閉經，不孕等 ③

16、皮膚色素沉著,（二）肝功能不全,20,4、黃疸（附圖） 肝C破壞+肝內膽小管受壓、阻塞→肝處理膽紅素能力下降，膽紅素排泄障礙→血清膽紅素增加→黃疸 5、血清酶活性改變 肝細胞壞死或細胞膜通透性增強，谷丙轉氨酶（ALT），谷草轉氨酶（AST），乳酸脫氫酶等進入血中，所以在肝硬變時，這些酶的活性輕度或中度增強。 6、肝性腦病,（二）肝功能不全,21,四、結局 肝硬變早期

17、：消除致病因子，給予蛋氨酸治療，以及中西醫(yī)結合治療,使膠原纖維消失，肝可恢復正常結構。 肝硬變晚期： ①由于食道靜脈曲張破裂，以及肝昏迷、繼發(fā)感染（小葉肺炎），危及生命。 ②癌變,門脈性肝硬變,22,壞死后性肝硬變是在致病因子作用下，肝細胞廣泛，大片壞死的基礎上，肝細胞再生，大量纖維組織增生→假小葉所致 一、病因： 1、  急性重型病毒性肝炎↘ 亞

18、急性重型病毒性肝炎→若能渡過急性期→肝硬變 2、  慢性活動性肝炎——↗↗ 3、  急性藥物中毒 ——↗ 二、壞死后性肝硬化與門脈性肝硬化的區(qū)別 （見表）,壞死后性肝硬變,23,復習題： 1、門脈性肝硬變的病理變化 2、門脈性肝硬化引起門脈高壓的機制及其后果 3、試述假小葉的病變特點,正常肝臟（大體）,,小結節(jié)性肝硬化：

19、結節(jié)大小相仿，平均〈3mm，一般為慢性酒精中毒引起。,,,小結節(jié)性肝硬化 ：肝表面可見小結節(jié)，整個肝表面呈黃色，說明肝有明顯的脂肪變性。,,,小結節(jié)性肝硬化：可見肝脂肪變性,,大結節(jié)性肝硬化：多由乙肝或丙肝引起,,壞死后性肝硬化 ：肝細胞持續(xù)壞死，同時肝細胞呈結節(jié)狀再生，纖維增生明顯，導致大結節(jié)性肝硬化,,,,31,,32,,,,34,肝硬化: 假小葉周圍有明顯的纖維組織增生,,,,,,正常肝小葉血循環(huán)模式圖,,,肝硬化側枝循環(huán),,脾腫