腰椎間盤突出癥診治詳解

1、腰椎間盤突出癥診治進展,商南健澤醫(yī)院杜亮,1,2,腰腿痛為臨床上常見病,多發(fā)病。瑞典的統(tǒng)計資料表明,腰痛在輕勞動者中占53 % ,在重勞動者中占64 % , 腰痛患者有35 %為腰椎間盤突出癥(LDH) 。目前認為,本病約占腰痛門診就醫(yī)的10 %～15 % ,占因腰痛住院治療者25 %～40 %。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的歷史,對其發(fā)生的生物力學基礎、病因、病理的認識和診療方面均有了長足的進步,3,腰椎間盤突出癥（L

2、DH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。,4,椎間盤通常包括三個部分：①軟骨板；③纖維環(huán)；③髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降。,5,6,椎間盤突出主要是纖維環(huán)破裂，髓

3、核借于椎體之間的壓力而突出，但輕微的突出多可自然修復 。,7,腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因復雜：一是內(nèi)在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷 損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。,8,腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少

4、，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。,9,在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。,10,男

5、性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負重有關。,11,在日常生活中，腰部活動負重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。,12,腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因為這兩個間隙勞損重，

6、退變快，最容易突出。,13,突出方位：這取決于退變程度和力作用點因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因為后縱韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對較薄，易損傷破裂。,14,椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)

7、為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術治療而恢復。,15,突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通

8、過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。,16,脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。,17,游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術治療。,

9、18,19,中醫(yī)分型,1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽時加重，間有便結溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。,20,,3.濕熱痹阻證：腰筋腿

10、痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側(cè)減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力。,21,22,那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔

11、出去了，所以壓迫的是L5神經(jīng)。,23,（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因為椎間盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。,24,,(二) 下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸

12、放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。,25,疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；,26,4、臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴

13、重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應和缺血，當行走時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經(jīng)根的充血程度和脊髓血管的擴張，同時也加重了神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。,27,(三)麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導致缺血缺氧，故受累神經(jīng)根支配

14、區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）,28,29,30,31,（四）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干一般

15、向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。,32,33,（五）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或放射痛加重。,34,腰椎間盤突出癥的陽性體征,(1）脊柱運動受限：腰部正常時，其運動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前

16、部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動.,35,(2）壓痛點：若有腰間盤突出，其相應椎旁有明顯的壓痛點，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；

17、腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。,36,(4)直腿抬高試驗陽性　由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應注意兩側(cè)對比。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。,37,38,(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試

18、驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）股神經(jīng)牽拉試驗：當髖關節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸 靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽

19、性。,39,影像學檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。,40,X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰

20、椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。,41,42,CT表現(xiàn)：①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜

21、外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結節(jié)。,43,CT正常表現(xiàn)

22、,44,椎間盤突出（中央型）,45,椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）,46,47,CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。,48,MRI檢查 （1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出

23、，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)

24、，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。,49,50,51,52,,53,,54,,55,MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大

25、提高了腰椎間盤突出癥的影像學確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結合腰椎X線平片或CT片仔細分析。,56,X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位均有一定的價值。 CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結構的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關

26、節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當椎間隙較窄時，CT確定有無椎間盤突出遠不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較

27、大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。 X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢，醫(yī)生應根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。,57,大多數(shù)病人可經(jīng)非手術治療緩解。只有少數(shù)病人需手術治療。,58,非手術治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。,59,但

28、部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴重，需早期手術解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復性改變。,60,（一）非手術治療,非手術療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。,61,臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐漸取消腰圍。不可長期使用

29、腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。,62,（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的, 機理研究取得共識的是牽引可以增寬病變椎間隙, 減輕神經(jīng)根受壓, 緩解癥狀。牽引方法是L DH 治療方法中最基本, 并且應列為首要的一步。特別是早期病人。（3）推拿按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關節(jié)功能、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學實

30、驗所證實。手法應輕柔，不宜用暴力。,63,64,（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應，但不可長時間使用。同時使用一些對癥的止痛藥物。（5）可同時配合熱敷、理療。,65,（6）中藥治療,1.寒濕痹阻證 獨活寄生湯加減：獨活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、細辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防風12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全蟲粉6克（吞服）、炙甘草6

31、克、當歸12克、芍藥15克等。疼痛較劇者，可加制川烏9克、制草烏9克、白花蛇15克等以助搜風通絡，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以溫陽散寒；濕邪偏盛者，去地黃，酌加防己10克、薏苡仁30克、蒼術12克以祛濕消腫。,66,,2.血瘀氣滯證 活血鎮(zhèn)痛湯加減（院內(nèi)方）：防風12克、連翹12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、紅花10克、當歸12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、沒藥6克、靈脂9克(

32、炒) 香附15克、牛膝15克、地龍10克等。3.濕熱痹阻證 大秦芄湯加減秦芄15克、獨活12克、當歸12克、白芍12克、地龍12克、羌活10克、防風12克、白芷10克、黃芩12克、白術12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。,67,,4.肝腎虧虛證　　　腎陽虛型 右歸飲加味：熟地30克、山藥(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹參15克、巴戟天15克、淫

33、羊藿12克、全蝎6克、地龍12克等。腎陰虛型 左歸飲加減：熟地18克、山藥12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹參15克、松節(jié)30克、全蝎6克、地龍12克、墨旱蓮15克、女貞子15克等。,68,（二）手術治療,1、常規(guī)腰椎間盤摘除術；2、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療 ；3、腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術；4、椎間盤假體的運用；,69,手術適應證,(1)腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴格保守治療無效，或保守治

34、療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；(2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；(3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；(5)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。,70,各腰椎間盤突出的體征,71,體位：采用俯臥位，俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙,72,微創(chuàng)治

35、療,化學髓核溶解術；經(jīng)皮穿刺髓核切除術；經(jīng)皮激光椎間盤切除術；后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED）；射頻消融髓核形術(Nucleoplasty)。,73,后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED）,74,椎間盤切除、椎體間融合術是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。理論恢復椎間隙高度,同時行貫穿三柱的椎弓根內(nèi)固定。,75,76,腰椎間盤突出癥診治的誤區(qū),腰部疼痛患者中，腰椎間盤突出占1/2，其中社會中有80%人患有不同程度的椎間盤突出。

36、而對診治此病更不容忽視。臨床中也出現(xiàn)一些問題，甚至形成一些誤區(qū)。,77,1、椎間盤突出癥目的重在有癥狀或體征，沒有癥狀的突出去治療是錯誤的。臨床中有一些腰痛的患者，其實是簡單的腰部軟組織疼痛，在查不清病因的情況下去做CT或MRL，而并不具備突出的體征，結果檢查，提示有突出存在，這樣就屬誤診，造成不必要的時間金錢的浪費。,78,2、膨出與突出是不同概念，膨出是椎間盤纖維環(huán)向椎管內(nèi)膨 而未破裂，突出則是纖維環(huán)破裂，髓核組織物被擠出而產(chǎn)生癥狀

37、，椎間盤膨出一般無須治療，自行保健鍛煉就可自愈。,79,3、手術過多。椎間盤突出癥大部分患者經(jīng)非手術治療可獲得較好的治愈效果，只有部分患者經(jīng)保守治療不見好轉(zhuǎn)或反復發(fā)作、椎間盤脫出患者，才考慮手術治療。有“突出”就“開刀”的做法不可取，手術也不是萬能的，并不是一做就好，而具有一定的風險性。,80,4、腰椎間盤突出同時伴有其他腰部疾病，只重突出，輕視其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的關鍵所在，也是突出反復發(fā)作的原因，臨床中要全面細致檢查徹