血液氣體監(jiān)測課件

1、1,血液氣體監(jiān)測Chapter 6 Blood-gas Monitoring,2,血液氣體監(jiān)測——目的,所提供的氧及二氧化碳分壓，有助于了解呼吸功能的狀態(tài)，也是麻醉及ICU病人調整呼吸機的重要指標?？商峁﹑H及酸堿平衡的參數。是危重病人治療進程中判斷病情好轉或惡化的重要指標。,3,血氧監(jiān)測指標 血二氧化碳監(jiān)測指標 氣體交換效率指標,第一節(jié) 血氣監(jiān)測參數及臨床意義,4,表6-1 血氣監(jiān)測常用的符號、名稱和正常值 符 號

2、 名 稱 正 常 值 CaO2 動脈血氧含量 200ml/L CvO2 混合靜脈血氧含量 150ml/L SaO2 動脈血氧飽和度

3、 96~100% SvO2 混合靜脈血氧飽和度 75% P50 血氧飽和度為50%時的氧分壓 26.6mmHg Pa-vO2 動靜脈血氧分壓差 50mmHg A-aDO2/PaO2 呼吸指數

4、 ＜0.15 PaO2/FiO2 氧合指數 430~560mmHg,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,,,,5,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,混合靜脈血： 上腔靜脈血與下腔靜脈血均回流入右心房，經右心室到達肺動脈，充分混合的血液。,6,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,血氣監(jiān)測指標： 動脈血氣監(jiān)測指標，

5、如PaO2 、PaCO2 、pH 靜脈血氣監(jiān)測指標，如PvO2、SvO2 間接反映血氣情況的指標，如PtcO2、 PetCO2、 SpO2 、PtcCO2,7,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,一、血氧監(jiān)測的指標1.血氧分壓（PO2)2.經皮氧分壓（PtcO2）3.血氧飽和度（SO2),,PaO2PvO2,,SaO2 P50SvO2SpO2,,,,C-O2,8,血氣監(jiān)測參數及臨床意義

6、,1. PO2定義：物理溶解在血漿中的氧所產生的壓力。 PaO2正常值： PaO2 80~100mmHg； PaO2 ＜80 mmHg 低氧血癥 PaO2 ＜60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 ＜50 mmHg 發(fā)紺 PaO2 ＜40 mmHg 重度缺氧 PaO2 ＜20 mmHg 組織攝取氧障礙,9,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,PaO2測定的意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度；診斷呼

7、吸衰竭，確定呼衰類型；診斷酸堿失衡的間接指標 ；指導氧療；ARDS時FiO2＞0.4而PaO2仍＜50 mmHg，則應采用PEEP（呼氣末正壓通氣）。,10,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,影響PaO2的因素：a、年齡：隨著年齡的增加而進行性下降。 PaO2 （mmHg）=102－0.33×年齡（表6-2）b、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍。C、大氣壓力：高原大氣

8、壓甚低的情況下PaO2亦較低。 大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分。,11,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,一個標準大氣壓下（760mmHg）100ml血內的氧可達2.3ml。如在3個大氣壓下吸入純氧，100ml血內溶解的氧可達7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿足生理的需要，也是臨床應用高壓氧艙治療某些缺氧性疾病的依據。,12,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,PvO2 肺動脈血的氧分壓正常值： PvO2 37~42mmHg臨床

9、意義：反映全身氧供與氧耗平衡的綜 合指標，低于35mmHg可認為 存在組織缺氧。,13,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,PtcO2定義：經患者完整皮膚表面檢測氧分壓，用以反映動脈血氧分壓變化的方法。正常值：與PaO2相關性良好。臨床意義：①反映動脈血氧分壓的變化； ②局部血流減少時主要反映流 量的變

10、化，可用作循環(huán)功能 和組織灌流量的監(jiān)測。,14,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,3. SO2定義：血紅蛋白被氧飽和的程度,以百分 比表示，即血液標本中血紅蛋白實際 結合的氧量與最大結合氧量的百分比。血氧飽和度（％）＝,×100％,,15,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,SO2正常值：SaO2: 動脈血氧飽和度正常值為95～98％。SvO2: 混合靜脈血氧飽和

11、度，間接反應氧 供與氧耗，正常值為65～85%。SpO2：脈搏血氧飽和度正常值為92～99%。,16,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,SaO2臨床意義與PaO2基本相同SaO2高低與Hb的多少無關，而與Hb與氧的親合力有關。SaO2越高，PaO2愈高。“S”型氧離曲線特點，既有利于血液從肺泡攝取氧，又有利于氧在組織中的釋放。,,,,,,,17,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,影響SaO2的因素：SaO2與Hb量無關，與Hb和O2的

12、結合能力 有關。溫度H+濃度CO2分壓 2,3－DPG血紅蛋白的功能狀態(tài),18,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,臨床意義--- SvO2 單獨監(jiān)測SvO2有助于確定任何可能導致組織氧合損害的情況。是反映由心排出量、動脈血氧飽和度、血紅蛋白量決定的氧供與氧耗之間平衡關系的指標。SvO2 = SaO2 －,,VO2,k×Q×[Hb],19,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,連續(xù)監(jiān)測SvO2的意義：連續(xù)反

13、映CO的變化；反映全身氧供和氧耗之間的平衡；確定輸血指征SvO2﹤50%。 　　 SvO2 ﹥65%為氧貯備適當； 　　　SvO2 50～60％為氧貯備有限；　　　 SvO2 35～50％為氧貯備不足。,20,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,SpO2由脈搏血氧飽和度儀測得。臨床上以SpO2來間接反映SaO2的變化，低于90%為缺氧危險界限。影響測量值的因素：嚴重低氧、低血壓、指甲

14、油、皮膚顏色等等。,21,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,經皮氧分壓和脈搏血氧飽和度僅在局部血流充足的情況下與動脈血氣是密切相關的，而當局部血流減少，如局部血管收縮、心排量下降，低容量血癥時將失去與動脈血氣的相關性，而主要反映流量的變化，因此，這項技術也被用作循環(huán)監(jiān)測。此外，經皮氧分壓和脈搏血氧飽和度還受皮膚厚度和色素的影響。,應注意,22,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,4. P50定義：動脈血氧飽和度為50％時的氧分壓，以mmHg表示。正常人在

15、pH＝7.40，PaCO2＝40mmHg，BE＝0，T＝37℃下，血紅蛋白氧飽和度為50％時PO2值是26.6mmHg。意義：反映氧離曲線位移方向和血紅蛋白氧親和力的高低。,23,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,P50＝26.6mmHg,,,,24,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,影響P50的主要因素：溫度；H+濃度；CO2分壓；2，3－DPG。,25,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,5. C-O2,血液中所含氧的總和,,溶解于血液中

16、氧量,與血紅蛋白相結合的氧量,（物理性溶解2％）,（化學性結合98％）,,,PO2,SO2,26,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,物理性溶解（2％）吸入空氣的情況下，溶解狀態(tài)存在于血液中的氧很少，每100ml血液中僅能溶解氧約0.3ml。 化學性結合（98％）1g血紅蛋白完全與O2結合，可以結合O2 1.34ml。,27,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,氧總量＝物理性溶解+化學性結合即C-O2（ml/dl）＝ 1.34×Hb

17、15;SaO2 + 0.00315×PO2 ＝1.34×15×100％+ 0.00315×100 ＝20.1+0.3＝20.4 ml/dlPaO2>100mmHg時隨著氧分壓的增高，化學結合的氧量不而繼續(xù)增加，而物理溶解的氧量繼續(xù)增加。,28,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,二、血

18、二氧化碳的監(jiān)測指標 CO2在血液中運輸的四種形式物理溶解：在血漿中以氣體形式存在，約占總量的5~7％， 形成PCO2。形成碳酸（<1％）：碳酸酐酶的作用下（ CO2 ＋H2O）形成HCO3－：占總量的90％。氨基甲酰血紅蛋白：占總量的5％，還原血紅蛋白可以攜 帶CO2生成氨－甲酰血紅蛋

19、白，而不 影響 PaCO2。,29,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,血二氧化碳監(jiān)測指標：動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2 ）經皮二氧化碳分壓（ PtcCO2 ）呼氣末二氧化碳分壓（ PetCO2 ）二氧化碳總量（ T-CO2 ）,30,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,1. PaCO2 定義：物理溶解在動脈血中的二氧化碳分子所產生的壓力。 正常值：

20、35~45mmHg 臨床意義： ①判斷肺泡通氣量 ②判斷呼吸性酸堿失衡 ③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡 ④診斷II型呼衰必備條件 ⑤其他方面作用：*呼吸中樞的作用；*對腦血流的影響,31,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,PaCO2升高：二氧化碳生成增加； 呼吸抑制導致肺泡通氣不足； 人為因素：腹腔鏡、機械通氣。,PaCO2降低：過度通氣； 低體溫。,32,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,2. PtcC

21、O2將電極直接放置于皮膚上連續(xù)測定二氧化碳分壓，測定方法同PtcO2。一般較PaCO2高5~20mmHg，可反映PaCO2變化趨勢。 經皮血氣監(jiān)測儀（ PtcO2 、 PtcCO2 ）可持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測組織中O2和CO2的狀況，在PICU、NICU睡眠監(jiān)測、呼吸窘迫以及恢復治療等方面發(fā)揮重要作用。,33,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,3. PETCO2 （end tidal CO2 tension）呼吸末二氧化碳分壓

22、。一般較PaCO2低1~3mmHg，可反映PaCO2 。麻醉期間基本的監(jiān)測項目。優(yōu)點：無創(chuàng)、簡單、反應快、可連續(xù)測定，數據與圖形結合，易理解。,34,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,PETCO2測定方法：常見的是紅外線分析儀，另外還有拉曼散射分析儀及質譜分析儀等。 CO2監(jiān)測儀有不同的樣本分析方法：旁流型(Sidestream):由置于氣管導管接口的采樣管抽出呼吸氣體，輸送到機內進行分析。主流型(Mainstream):紅外線

23、傳感器貼緊在氣管導管周圍直接測定。,35,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,主流型和旁流型測定PETCO2的優(yōu)缺點比較 主流型 旁流型氣管導管接頭脫落 可檢出 可檢出延遲測定 不發(fā)生 發(fā) 生氣體樣本泄漏 不發(fā)生 發(fā) 生反應時間 很 快 快

24、探頭損壞 有時發(fā)生 不發(fā)生多種氣體分析 不發(fā)生 發(fā) 生非氣管插管病人使用 不能 能水汽堵塞 極少 經 常,,,,36,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,C,E,,,B,D,A,呼出氣二氧化碳 監(jiān)測曲線的問世，是使用無創(chuàng)技術監(jiān)測肺功能，特別是肺通氣功能的又一大進步，使在床邊連續(xù)、定量監(jiān)

25、測病人成為可能，尤其是 為麻醉病人、ICU、 呼吸科進行呼吸支持和呼吸管理提供明確指標。,呼氣末CO2波形圖,37,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,38,,,39,,,40,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,二氧化碳曲線升高原因通氣不足；二氧化碳逐漸吸收，如腹腔鏡手術注入二氧化碳；二氧化碳重復吸入；監(jiān)測儀誤差。,二氧化碳曲線降低原因技術故障；呼吸管道故障或呼吸管道梗阻；通氣過度；二氧化碳在短期內（1-2分鐘）逐

26、漸降低，常提示肺循環(huán)或肺通氣的突然變化如心跳驟停、肺梗塞、血壓嚴重降低或嚴重的過度通氣。,41,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,4. T-CO2指存在于血漿中一切形式的CO2量的總和。正常范圍：24～32mmol／L。臨床意義: T-CO2反映的是AB，與AB臨床意義相同，比AB對酸堿中毒定性、定量的判斷更為精確。,二氧化碳總量,42,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,T-CO2增高：①呼吸性酸中毒（ 肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌麻痹、支氣

27、管擴張、氣胸、呼吸道阻塞）。②代謝性堿中毒（嘔吐、腎上腺皮質功能亢進、缺鉀及服堿性藥物過多）。,T-CO2降低：①代謝性酸中毒（尿毒癥、休克、糖尿病性酮癥酸中毒、嚴重腹瀉及脫水）。②呼吸性堿中毒（呼吸中樞興奮及呼吸加快等）。,43,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,三、氣體交換效率指標氧合指數（PaO2/FiO2）呼吸指數（A-aDO2/PaO2）死腔率（VD/VT） 計算值,44,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,1、氧合指數（P

28、aO2/FiO2）正常值：430~560mmHg FiO2 PaO2 ，肺彌散功能正常， 否則提示肺彌散功能障礙或不同程度的肺內分流?！?00mmHg提示肺的彌散功能障礙，病人存在急性 肺損傷（ALI）；≤200mmHg提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,,,45,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,2. 呼吸指數（A-aDO2/PaO2） RI=（PAO2－PaO2）/PaO2 正

29、常值＜0.15（0.1~0.37） ＞1表明氧合功能明顯減退； ＞2需機械通氣 呼吸衰竭患者在一般氧治療情況下，如PaO2仍低于60mmHg，亦即RI仍超過2時，必須插管。呼吸指數和肺泡-動脈血氧分壓差是判斷肺心病呼吸衰竭程度、病情監(jiān)測及預后的重要指標。,46,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,即使FiO2不同，仍 有參考價值。與肺功能狀態(tài)有明 顯的相關性，呼吸 指數越大，肺功能 越差。利用呼吸指數列線 圖可以大

30、致預測患 者在不同FIO2條件 下的PaO2 。,47,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,3. 死腔率（VD/VT）解剖死腔：從口腔、鼻腔直至終末細支氣管 不能進行氣體交換的那部分氣體，體重×2.2（ml）肺泡死腔：進入肺泡而沒有進行氣體交換的 那部分氣體，量極小。生理死腔（VD）＝解剖死腔＋肺泡死腔,48,血氣監(jiān)測參數及臨床意義,死腔率（VD/VT） 正常值25%~30%。 VD/VT =（ PACO2－PECO2

31、 ）/ PaCO2 VD/VT增大見于： 休克、低血容量、ARDS（可高達75%）等。 VD/VT的預后意義大于診斷意義。,49,外呼吸,內呼吸,氧與二氧化碳在血液中的運輸,,,第二節(jié) 血氣監(jiān)測與呼吸生理,50,,血氣監(jiān)測與呼吸生理,,,,,,,,,,,,,,,,,肺通氣,肺換氣,,外呼吸,CO2,O2,O2,CO2,51,血氣監(jiān)測與呼吸生理,一、外呼吸與血氣分析1. 肺通氣功能指標：VA＝（VT－V

32、D）×f 肺泡分鐘通氣量PaCO2反應肺的通氣狀況VD/VT反應肺通氣狀況，正常值0.2～0.35。,VD/VT＝,PACO2－ PECO2,,PaCO2,52,血氣監(jiān)測與呼吸生理,,VT,肺通氣與血氣分析,,53,血氣監(jiān)測與呼吸生理,在VCO2不變或變化較小的情況下，PaCO2反映肺通氣功能狀態(tài)，肺通氣與PACO2也有一定關系。,PACO2,,54,血氣監(jiān)測與呼吸生理,肺通氣功能障礙：,限制性通氣不足阻塞性通氣不

33、足,55,血氣監(jiān)測與呼吸生理,限制性通氣不足： 吸氣時肺泡擴張受限制所引起的肺泡通氣不足。,呼吸肌活動障礙；胸廓的順應性降低；肺的順應性降低；胸腔積液和氣胸。,56,血氣監(jiān)測與呼吸生理,阻塞性通氣不足： 由氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙。,中央氣道阻塞：若阻塞位于胸外，患者表現為吸氣性呼吸困難；若阻塞位于胸內，患者則表現為呼氣性呼吸困難；外周氣道阻塞：患者表現呼氣性呼吸困難。,57,血氣監(jiān)測與呼吸生理,2. 肺換氣

34、 擴散方式 氣體擴散速率（diffusion rate，D）影響因素：氣體的分壓差（△P）氣體的分子量（MW）和溶解度（S）擴散面積（A）和距離（d）溫度（T）,,D∝,△P? T? A? S,,d? MW,√,58,血氣監(jiān)測與呼吸生理,肺換氣功能指標（1）A-aDO2 指肺泡氣和動脈血氧分壓之間的差值，是判斷氧彌散能力（肺換氣）的一個重要指標。（2）分流率QS/QT 正常值3％～5％。,59,血氣監(jiān)

35、測與呼吸生理,（1）肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2),換氣功能指標，可以鑒別通氣和換氣功能衰竭。肺泡氣氧分壓（PAO2）對 A-aDO2影響明顯， A-aDO2隨著PAO2的上升而增加。過度通氣時A-aDO2可略有增加。 A-aDO2＝PAO2－PaO2,60,血氣監(jiān)測與呼吸生理,圖6-5 PAO2與A-aDO2的關系,61,血氣監(jiān)測與呼吸生理,A-aDO2的數值： 正常A-aDO2，吸入空氣時為5～10mmH

36、g。一般約為6mmHg，最高不應超過15mmHg。隨著年齡增長而增長，70歲以上可增至30mmHg。A-aDO2 =0.21×（年齡＋ 2.5）吸純氧時為50～100mmHg。,62,血氣監(jiān)測與呼吸生理,A-aDO2是反映肺換氣功能的指標，當通氣功能不全造成低氧血癥及PaCO2升高時， A-aDO2無明顯改變。,63,血氣監(jiān)測與呼吸生理,（2）分流率QS/QT 單位時間內混合靜脈血流經肺循環(huán)后未經氧合直接進入體循環(huán)的血

37、量與心排量之比。肺泡氧分壓不等于動脈氧分壓，這是因為有約3％~5％的靜脈血液摻雜至動脈血液中的緣故。分流率QS/QT，正常值3％～5％（FiO2＝0.21）。,64,血氣監(jiān)測與呼吸生理,QS/QT的生理基礎:,靜脈血液摻雜至動脈血液，包括：,心最小靜脈(心肌 左心房)胸膜靜脈 肺靜脈；支氣管靜脈 肺靜脈。,,,,65,血氣監(jiān)測與呼吸生理,肺換氣與血氣分析,,66,血氣監(jiān)測與呼吸生理,QS/QT的計算:,Q

38、S/QT＝,CC’ O2－CaO2,CC’ O2－ CVO2,≈,1－SaO2,1－SVO2,×100％,,,CC’ O2指肺毛細血管末段血液中的氧含量CaO2指動脈血的氧含量CVO2指混合靜脈血的氧含量,67,血氣監(jiān)測與呼吸生理,QS/QT的計算:,QS/QT＝,A-aDO2×0.00315,A-aDO2×0.00315 + （CaO2－CVO2）,,FIO2為100％時，生理性解剖分流及V/Q失衡對

39、PaO2將不發(fā)生影響，此時的QS/QT純粹由異常分流所致。,68,血氣監(jiān)測與呼吸生理,肺換氣衍生指標： 肺換氣過程中，單位時間內機體的耗氧量（VO2）等于血液通過肺時攝取的氧量，因此可以利用混合靜脈血與動脈血的氧含量差來計算心排出量。（＝肺血流量＝右心室心排出量）,69,血氣監(jiān)測與呼吸生理,VO2＝ Q×（CaO2－ CvO2 ）,,Fick原理,,VO2,CaO2－ CvO2,Q ＝,心排血量的計算公式,

40、70,血氣監(jiān)測與呼吸生理,肺泡膜面積減少：當肺泡膜面積減少一半以上時，會發(fā)生換氣功能障礙，見于肺不張、肺葉切除等；肺泡膜厚度增加：見于肺水腫、肺泡透明膜形成等；彌散時間縮短：當血液和肺泡接觸時間過于縮短時，可導致氣體交換不充分。,肺換氣功能障礙：,71,血氣監(jiān)測與呼吸生理,PO2明顯下降A-aDO2增大分流率QS/QT比值也增大早期征象之一：低氧血癥（hypoxemia）,肺換氣功能障礙時：,72,血氣監(jiān)測與呼吸生理,缺氧（

41、hypoxia）組織氧供不足或發(fā)生氧利用障礙，引起組織細胞出現代謝、功能、甚至形態(tài)結構異常變化的病理過程。按原因及病生改變分為四型： 低張性缺氧（hypotonic hypoxia） 血液性缺氧（hemic hypoxia） 循環(huán)性缺氧（circulatory hypoxia） 組織性缺氧（histogenous hypoxia）,73,,血氣監(jiān)測與呼吸生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,×,

42、5;,×,×,×,,,,,,,,,供氧,用氧,缺氧,,,,,,,,,,,,,低張性,血液性,循環(huán)性,組織性,74,缺氧類型 PaO2 SaO2 血氧容量 動脈血氧含量 A-V氧含量差低張性缺氧 ↓ ↓ N ↓ ↓或N血液性缺氧 N N

43、 ↓或N ↓或N ↓循環(huán)性缺氧 N N N N ↑組織性缺氧 N N N N ↓,血氣監(jiān)測與呼吸生理,表6-3 各種缺氧的血

44、氧變化,,,,75,血氣監(jiān)測與呼吸生理,Hypoxemia （低氧血癥）定義：PaO2低于同齡人下限。常見原因 吸入氧分壓過低； 肺泡通氣不足； 彌散功能障礙； 肺泡通氣/血流比值失調； 右向左分流。,76,血氣監(jiān)測與呼吸生理,臨床上缺氧常為混合性缺氧,失血性休克,失血,循環(huán)障礙,肺功能衰竭,內毒素血癥,血液性缺氧,循環(huán)性缺氧,低張性缺氧,組織性缺氧,,,,,,,,,77,第一節(jié) 血氣監(jiān)測參數及臨床意義,一、血氧監(jiān)

45、測指標：PaO2、PvO2PtcO2SaO2、SvO2、SpO2P50C-O2,小結,78,二、血二氧化碳監(jiān)測指標：PaCO2PtcCO2 PetCO2T-CO2,小結,79,三、氣體交換效率指標：A-aDO2PaO2/FiO2A-aDO2/PaO2Qs/QtVD/VT,小結,80,動脈血氣監(jiān)測指標 混合靜脈血氣監(jiān)測指標,小結,,血氣測

46、定方法,有創(chuàng)法,無創(chuàng)法,,,經皮膚監(jiān)測法,經氣道監(jiān)測法,81,第二節(jié) 血氣監(jiān)測與呼吸生理,一、外呼吸與血氣監(jiān)測（一）肺通氣與血氣監(jiān)測VAPaCO2PetCO2VD/VT,小結,82,（二）肺換氣功能與血氣監(jiān)測 1. A-aDO2 2. QS/QT 肺換氣衍生指標,VO2＝ Q×（CaO2－ CvO2 ）,小結,83,肺換氣功能障礙---Hypoxemia,按缺氧

47、原因與病生變化分：缺氧的四種類型1. Hypotonic hypoxia 2. Hemic hypoxia3. Circulatory hypoxia4. Histogenous hypoxia,小結,84,血氣監(jiān)測與呼吸生理,二、 O2與CO2的運輸與血氣分析,左心室,右心室,,組織細胞,組織細胞,,,,,,O2,CO2,氣體在血液中的運輸,85,血氣監(jiān)測與呼吸生理,2、氧供（DO2 ，oxygen delivery ）

48、又稱為氧輸送，空氣中的氧輸送到細胞內線粒體的過程。DO2 ＝動脈血氧含量與心臟指數的乘積。 ＝ C-O2×CI = 20ml/dl×3L/(min·m2) = 600ml/(min·m2) 正常值520~720 ml /(min·m2) 。DO2受循環(huán)，呼吸，血液三系統(tǒng)的影響。,86,血氣監(jiān)測與呼吸

49、生理,氧供心排量（CO）/體表面積×動脈血氧含量（CaO2）,,,,,心排量（CO）,CaO2,,,,,,,,,,每搏量,心 率,血紅蛋白,SaO2,PaO2,,,,,,前負荷,后負荷,心肌收縮力,DO2的評估,87,血氣監(jiān)測與呼吸生理,提高DO2是休克的基本要求低容量休克，心源性休克，和梗阻性休克共同點是DO2減少。維持組織灌注和缺氧的改善應從提高DO2作起。提高DO2應采取的措施：,1、提高CO2、增加FiO

50、23、輸血,88,血氣監(jiān)測與呼吸生理,三、組織呼吸與血氣分析,,,,,,,,,,,,,,O2,O2,CO2,CO2,,,內 呼 吸,A,V,19ml/dl,14ml/dl,89,血氣監(jiān)測與呼吸生理,1、P50：反應向組織供氧能力。2、Pa-vO2（動靜脈血氧分壓差）： 反映組織對氧的利用情況，較PvO2更能反映全身氧供與氧耗的平衡情況。Pa-vO2減少，組織攝氧減少。Pa-vO2增加，組織攝氧增多，耗氧量（VO2）增加

51、。,90,血氣監(jiān)測與呼吸生理,,PaO2 、PvO2 、Pa-vO2關系分析,PvO2,Pa-vO2,PaO2,常見原因,,,,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,N,↑,↑,↑,↓or N,↑,↓,↑,↓,肺氧合功能障礙,循環(huán)功能不全,肺氧合功能障礙，循環(huán)功能不全,組織攝氧或用氧障礙,91,血氣監(jiān)測與呼吸生理,3、PvO2 ；4、SvO2 引起 SvO2改變的常見原因,92,血氣監(jiān)測與呼吸生理,1.在SICU中，有助于早期發(fā)現各種意外事件

52、如出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入氣氧濃度過低等。2.可評估血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉和硝酸甘油的治療效果。3.用于指導呼吸衰竭、ARDS和肺水腫病人調整呼吸機參數及最適PEEP數值，可避免反復進行血氣分析。,連續(xù)監(jiān)測SvO2的臨床應用,93,血氣監(jiān)測與呼吸生理,5、氧需求（oxygen demand） 定義：機體組織維持有氧代謝所需氧的總量。 臨床上難以測量，通過VO2反映出

53、來。 氧供充足時， VO2 =氧需求； 氧供不足時， VO2 ﹤氧需求， 發(fā)生無氧代謝。,94,血氣監(jiān)測與呼吸生理,6、VO2 （volume of oxygen consumption）氧耗量 全身實際消耗氧的總量。 VO2 ＝（CaO2－CvO2）×CO VO2增加：①溫度； ②感染或全身性炎癥反應綜合癥；

54、 ③燒傷、創(chuàng)傷或手術； ④交感神經興奮、疼痛、寒戰(zhàn)等。,95,7、O2ER （oxygen extraction ratio）： 氧攝取率:在毛細血管處組織細胞從動脈血中攝取氧的百分比。O2ER =VO2/ DO2 ；正常值為22%~32%。正常時，機體對循環(huán)血流量減少的代償反應是增加O2ER ，增加到足以維持VO2在正常范圍內。,96,血氣監(jiān)測與呼吸生理,綜合評估DO

55、2、V02及兩者的相關性可以實現組織氧動力學優(yōu)化治療,氧攝取率(O2ER)作為評估氧供需平衡的指標,比單純應用DO2和VO2更敏感。正常情況下,DO2和VO2是相互匹配的。只有當DO2下降到某一臨界值時, DO2的減少才會引起VO2的明顯減少,此時出現無氧代謝的證據。這一現象被稱為生理性氧供依賴。,內呼吸指標評估,97,近年來許多研究發(fā)現，在危重病人，當氧輸送仍處于正?；蚋哂谡r，氧消耗已表現為氧供依賴，即氧供與氧耗之間呈線性關系，

56、這一現象被稱為病理性氧供需依賴。這一現象主要存在于ARDS、膿毒性休克、MODS的患者。,內呼吸指標評估,98,在臨床實踐中，監(jiān)測DO2、VO2、O2ER的關系，可了解組織灌流和氧合情況，指導臨床治療及評價療效。 改善組織氧供，應采取的措施： 1. 提高血紅蛋白濃度； 2. 補充血容量； 3. 正性肌力藥物； 4. 改善微循環(huán)。,內呼吸指標評估,99,第 三 節(jié) 血 氣 監(jiān) 測 的 臨 床 應 用,100,血氣監(jiān)測的臨床

57、應用,血氣監(jiān)測的應用,動脈血氣分析 （間斷、連續(xù)監(jiān)測）,判斷呼吸功能判斷酸堿失衡,,101,血氣監(jiān)測的臨床應用,其理由為：(1)動、靜脈血pH、PCO2、HCO3-有明顯替代關系，即靜脈血pH較動脈血pH低0.03～0.05，靜脈血PCO2較動脈血PCO2高5～7mmHg，動、靜脈血HCO3-大致相等。(2)靜脈血PCO2不僅受呼吸功能影響，而且受循環(huán)功能影響，當微循環(huán)障礙時，血液在毛細血管停留時間延長，組織利用氧增加，回到

58、靜脈血PCO2可明顯下降，此時可表現為PaO2正常，而PvO2明顯下降。,靜脈血氣分析： 只能用于判斷酸堿失衡，（動脈穿刺困難者） 不能用于判斷呼吸功能。,102,血氣監(jiān)測的臨床應用,一、 麻醉手術前應用有助于對患者呼吸功能的判斷。1. 肺泡通氣量的異常與否；2. 可對病人心肺功能作出合理的估價。 a-etDCO2 結合通氣效率的測定與計算以及對血流動力學狀態(tài)的檢查來判斷。

59、 利用呼吸指數，指導麻醉期間給氧量。,103,血氣監(jiān)測的臨床應用,二、麻醉手術中的應用1、硬膜外麻醉：通氣功能下降，表現為 SpO2下降、PETCO2升高。 硬膜外麻醉對呼吸的影響： （1）硬膜外麻醉的部位和范圍 （2）藥物濃度 （3）病人情況 三個重要的因素,104,血氣監(jiān)測的臨床應用,2、創(chuàng)傷病人：血氣值變化應予重視。創(chuàng)傷性休克

60、、微循環(huán)障礙、肺淤血、肺氣腫、氣胸等。 通氣功能和換氣功能都下降，表現為PaO2、 SpO2下降，PaCO2 升高或代償性通氣增加而下降。,105,血氣監(jiān)測的臨床應用,3、COPD患者進行剖胸手術或非肺部手術：術中術前均應進行血氣監(jiān)測。術前決定手術禁忌癥、判斷麻醉和手術期間的危險性術中監(jiān)測患者病情，維持患者滿意的PaO2，將PaCO2控制在合理水平。,106,血氣監(jiān)測的臨床應用,4、心臟病人行心臟或非心臟手術者：其呼吸功能

61、的改變，按照肺血流的情況分為三種類型。（1）肺血增多：ASD （atrial septal defect）、VSD。心內血液左向右分流。（2）肺淤血型：AS（aortic valve stenosis）、MS(mitral valve stenosis)。肺血引流不暢，PaO2降低。（3）肺血減少：PS（pulmonary stenosis）、F4（tetralogy of fallot）。心內血液右向左分流。 PaO2降低，QS

62、/QT增加。,107,血氣監(jiān)測的臨床應用,顱腦手術：降低PaCO2可以降低顱內壓，減輕腦血流。增加人工通氣量降低PaCO2 ，使PaCO2維持在30mmHg左右。過度降低PaCO2不利于維持腦組織的正常代謝。長時間的低PaCO2水平，其降低ICP的作用減弱。監(jiān)測PETCO2 、PtcCO2 。,108,血氣監(jiān)測的臨床應用,機械通氣： 有助于對通氣方式的選擇。 調節(jié)呼吸機VT、RR、I:E、FiO2等

63、指標。 連續(xù)動態(tài)監(jiān)測SpO2、PtcO2 、PETCO2 、PtcCO2 和動脈血氣?？勺鞒龅募皶r判斷和處理麻醉機和呼吸機械故障；當氣管內導管因痰或其他因素致梗阻時；監(jiān)測PETCO2有助于及時斷定雙腔導管的位置；連續(xù)PETCO2監(jiān)測對意外情況的診斷和處理非常重要。,,,109,血氣監(jiān)測的臨床應用,拔管指征：患者意識清醒；自主呼吸恢復且胸腹式呼吸運動良好，兩肺呼吸音清；反射恢復，咳嗽反射活躍；血流動力學穩(wěn)定；

64、無嚴重心律失常；血氣分析：吸入空氣時PaO2 >70mmHg，自主呼吸時PaCO2 <45mmHg，pH為7.30～7.50。,110,血氣監(jiān)測的臨床應用,三、 RR及ICU的應用1、麻醉恢復室（Recovery Room）： 血氣異常原因如下：麻醉藥物的殘余作用： PaO2 、 SpO2下降，PaCO2 升高麻醉中呼吸道分泌物增多： PaO2 下降，A-aDO2增大。術中過度通氣影響：自主呼吸恢復后

65、1～2h出現PaO2 下降?！?PaCO2低于正常水平，∴肺通氣不足。,111,血氣監(jiān)測的臨床應用,④手術的影響：1）非剖腹手術PaO2 降低，但數小時后開始恢復，24h后完全恢復；2）剖腹手術術后3天內PaO2一直處于低值，部分病例需要2周才能完全恢復；老年人術后易發(fā)生低氧血癥且較重；術前病人的情況也很重要。,112,血氣監(jiān)測的臨床應用,術中過度通氣，形成呼吸性堿中毒輸入庫血導致代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。,⑤ 酸堿平衡：,

66、113,血氣監(jiān)測的臨床應用,2、重癥監(jiān)護室（Intensive Care Unit）： 常見病例：心內直視手術；胸腺摘除手術；胸部嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷；術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥或意外者； 應常規(guī)監(jiān)測PaO2、PaCO2、SpO2、PtcCO2、PETCO2,114,血氣監(jiān)測的臨床應用,3. 術后肺的并發(fā)癥：低肺容量綜合癥 表現為功能殘氣量、潮氣量、肺活量的下降。肺栓塞、ARDS 老年、腫瘤、心臟手術病人,