hbv感染女性生育時機評估及抗病毒治療

1、育齡期HBV感染女性生育時機評估及抗病毒治療選擇,,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時機的評估,育齡期慢乙肝女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,,朱勤. 中國人口科學.2012;68-77.,*15-49歲,3.8億人,,第六次全國人口普查,2010年統(tǒng)計我國育齡女性*,我國育齡期女性約為3.8億,橫斷面研究顯示：我國育齡

2、期女性HBV感染率為5.76%,Xin X, et al. J Clin Virol. 2016 May 31;81:47-52.,一項基于全國人口的橫斷面調(diào)查，在全國292個區(qū)縣共納入771 567例20-49歲農(nóng)村女性(6個月內(nèi)有懷孕計劃)，完成收集767 173份問卷調(diào)查和764 460例血液樣本,n=44057,HBsAg陽性率(%),n=32686,n=10524,n=847,*三個年齡組間P＜0.0001,,育齡期女性HBV

3、感染率較2006年全國的流調(diào)結(jié)果6.73%有所下降，但目前育齡期女性HBV感染率仍較高不容忽視,,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時機的評估,育齡期慢乙肝女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,,,HBV感染女性可以正常生育,,乙肝對妊娠有無影響？,妊娠對輕型慢性乙型肝炎一般無影響，若多次妊娠，可能會加重患者病情妊娠過程中腎上

4、腺糖皮質(zhì)激素水平增高，可能增加HBV病毒的復制，而且分娩后激素水平迅速降低，也可能誘使病情發(fā)作，甚至急性加劇妊娠對患者肝炎的影響可與疾病嚴重程度相關(guān)，如果患者有黃疸或肝功能損害較重，與同齡非孕婦相比，出現(xiàn)急性加劇,,妊娠對乙肝有無影響？,駱抗先,等編著.乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床.人民衛(wèi)生出版社.2012.,一般急性乙型肝炎對妊娠無影響慢性乙型肝炎或肝硬化對妊娠的影響因情況而異，如果肝炎活動性已經(jīng)靜息、肝硬化的代償功能良好，可能對妊娠無明顯

5、妨礙妊娠末期的孕婦急性乙肝病毒感染，新生兒有母嬰傳播的高危性,http://news.xinhuanet.com/fortune/2015-10/29/c_1116983078.htm,2015年我國全面放開二胎，更多育齡期HBV感染女性可能有生育計劃,約30-50%HBV感染者來自母嬰傳播,母嬰傳播是我國乙型肝炎最主要的傳播途徑，約30-50%HBV感染者來自母嬰傳播1HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種后，仍有5%-15%

6、發(fā)生慢性感染1,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專家委員會. 中華實驗和臨床感染病雜志(電子版). 2014;8(1):104-107. 鄭徽,等.中國疫苗和免疫.2010;(6):496-499.,估算我國每年出生新生兒中母親HBsAg陽性的有100萬，如不預防，這100萬名新生兒中將有約30萬人通過母嬰傳播感染HBV2,,,胎兒或1歲以內(nèi)嬰兒一旦發(fā)生HBV感染，90%將發(fā)展為慢性感染,阻斷圍產(chǎn)期HBV傳播重要的原因之一：發(fā)展為慢性

7、HBV感染與感染的年齡呈 負相關(guān)，新生兒出生時暴露后，發(fā)展為慢性感染的幾率為90%,發(fā)展為慢性HBV感染(%),Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.,100,80,60,40,20,0,新生兒,嬰兒/兒童,成人,,,,,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時機的評估,育齡期慢乙肝

8、女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,妊娠時機的評估,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2):151-154.,,必要時先行肝組織活檢,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專家委員會.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版).2014;8(1):104-107.,建議所有 HBV 感染育齡女性到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行孕前檢查,血常規(guī),肝功能,HBV DNA,AFP,肝膽脾彩色多普勒超聲等其他檢查,,HBV感染女性計劃懷孕前接

9、受相關(guān)檢測,,1,2,,1,3,,,,1,1,,,1,,4,育齡期慢性HBV感染女性人口眾多,育齡期慢性HBV感染女性的生育需求,育齡期慢性HBV感染女性生育時機的評估,育齡期慢乙肝女性患者抗病毒治療方案的選擇,目錄,,育齡期女性是否抗病毒治療的考量,He T, Jia J. Liver Int. 2016 Jan;36 Suppl 1105-8.,特征為ALT水平正常，高水平HBV復制孕前可不進行抗病毒治療,育齡期女性處于免疫耐受期

10、,特征為ALT水平持續(xù)異常，高水平病毒血癥和/或組織學活動性疾病可根據(jù)患者的生育計劃決定治療方案,育齡女性處于免疫清除期,一般情況下，成人CHB患者治療適應癥也適用于育齡期女性,,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.中國慢性乙型肝炎防治指南(科普版).人民衛(wèi)生出版社.2014.#81.,育齡期慢性乙型肝炎患者在選擇抗病毒治療時，要綜合考慮治療的受益和潛在風險,,育齡期CHB患者選擇抗病毒藥物的綜合考慮因素,療效,不良反應,

11、藥物的妊娠安全性,,育齡期CHB患者選擇抗病毒藥物的綜合考慮因素,,,開始治療前應商討患者的家庭生育計劃，并告知用藥安全性數(shù)據(jù),在開始HBV治療之前，應商討育齡期女性的家庭生育計劃,European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol. 2012 Jul;57(1): 167-85.,應告知女性在妊娠期用藥的安全性數(shù)據(jù),核苷(酸)類似物——FDA妊娠分類,1. 2015

12、 AASLD CHB guideline2. 美國FDA妊娠期安全用藥指導. http://www.mims.com.cn/china/viewer/html/pregdef.htm, 201604029訪問,核苷(酸)類似物說明書—關(guān)于妊娠,1.賀普丁說明書，批準日期2014-12-242.博路定說明書，批準日期2013-09-073.賀維力說明書，批準日期2014-6-24,4.替比夫定說明書，批準日期2015-1-145.

13、韋瑞德簡明處方——來自藥品廣告，京藥廣審(文)第2015120570號,一項在2007年4月-2011年3月開展的前瞻性研究：納入303對母嬰(其中母親HBeAg陽性)。采用PCR實時分析母親病毒載量， 兒童HBsAg檢測手段分別在4-8個月和或1-3歲進行HBsAg檢測。旨在分析HBV感染母嬰傳播的風險因素,Wen WH,et al.J Hepatol. 2013 Jul;59(1)：24-30.,母體(HBeAg陽性)病毒載量與發(fā)生

14、母嬰風險顯著相關(guān)(每增加log10copy/ml, 調(diào)整后的OR=3.49; 95%CI:1.63-7.48;P=0.001),6.6%P=0.033,14.6%P=0.001,27.7%P<0.001,預計兒童發(fā)生HBsAg(+)比例(%),母體病毒載量(log10 copies/ml),多重線性分析：母親病毒載量越高，顯著增加兒童*感染HBV風險,*所有嬰兒均在出生時、1個月、6個月分別注射3劑乙肝疫苗若母親HBeA

15、g陽性，則新生兒在24h內(nèi)注射100IU HBIG,關(guān)于病毒載量與用藥及哺乳的參考意見,,妊娠期暴露TDF導致新生兒低骨礦物質(zhì)水平,Conclusion：Maternal tenofovir use is associated with significantly lower neonatal BMC.,有生育需求的年輕CHB患者的抗病毒治療,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專家委員會.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版).2014;8(1

16、):104-107.,第一步,建議在專科醫(yī)生指導下首選用IFN-α治療，也可選用NAs，用藥期間采取可靠避孕措施,第二步,若未達到停藥標準，可根據(jù)情況換用LAM、LdT或TDF口服，換藥后6個月、肝功能正常情況下可妊娠(A1),,年輕的有抗病毒治療適應癥的CHB患者,有迫切生育需求的年齡較大CHB患者的抗病毒治療,乙型肝炎病毒感染女性生育管理專家委員會.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版).2014;8(1):104-107.,,建議選

17、用固定療程的干擾素α 治療結(jié)束后6個月妊娠，或選用LAM、LdT 抗病毒治療,,,既往未行抗病毒治療,既往使用ETV、ADV等藥物初治者,可在妊娠前換用LAM、LdT 或TDF治療6個月后妊娠,年齡較大有迫切生育要求且有治療指征的患者,專家解讀：考慮現(xiàn)在TDF的可及性，建議可選用LDT、TDF，LAM不推薦使用,晚期纖維化或肝硬化的育齡期女性抗病毒治療選擇,European Association For The Study Of

18、The Liver.J Hepatol. 2012 Jul;57(1): 167-85.中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.中華肝臟病雜志,2015,23(12): 888-905.He T, Jia J. Liver Int. 2016 Jan;36 Suppl 1105-8.,對于晚期纖維化或肝硬化伴“計劃妊娠”意愿的育齡期女性，可嘗試(PEG-) IFN 治療，其療程有限(C1)1,對于晚期纖維化或肝硬化育齡期女性也

19、可選用TDF治療3,妊娠或短期內(nèi)有妊娠計劃、失代償期肝硬化是IFNα的絕對禁忌癥2,抗病毒治療期間妊娠必須慎重,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2):151-154.,,,干擾素,干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕,,核苷(酸)類似物,阿德福韋和恩替卡韋：對胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用，妊娠前6個月和妊娠期間忌用,替諾福韋和替比夫定：屬于妊娠用藥B類藥，孕中晚期使用對胎兒無明顯影響,拉米夫定：屬于

20、C類藥，但妊娠早、中、晚期用于預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷,盡管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風險，同時請相關(guān)醫(yī)師會診，決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療,總結(jié),關(guān)注育齡期HBV感染女性我國育齡期慢性HBV感染女性人口仍然眾多，且隨著二胎政策開放生育需求將增多我國約30-50%HBV感染者來自母嬰傳播，且胎兒或1歲以內(nèi)嬰兒一旦發(fā)生HBV感染，90%將發(fā)展為慢性感染育齡期慢性HBV感染