心臟術后呼吸機的應用

1、呼吸機的應用,心臟術后呼吸機的應用,呼吸生理與病理生理呼吸機的工作原理呼吸機的臨床應用,肺通氣－外界氣體與肺之間的氣體交換,呼吸道的功能調節(jié)氣道阻力加溫、加濕；過濾清潔（巨噬細胞－高氧）；氣管切開作用肺通氣動力：膈?。?0％），氣胸的影響；吸氣、呼氣；阻力：彈性阻力（肺、胸廓）70％ 非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力、粘滯阻力）30％,肺彈性阻力,肺彈性阻力：1/3肺彈性回縮力；2/3

2、：肺表面液體產生的回縮力 －表面張力（半徑越?。乜s力越大） 表面活性物質：減少表面張力的物質 大肺泡，分布少－表面張力（回縮力）大，順應性小 小肺泡，分布多－表面張力（回縮力）小，順應性好液體通氣：肺表面張力消失， ARDS時，肺易打開，靜態(tài)順應性：不同容積ml/壓力cmH2O，與彈性阻力相關。,非彈性阻力,氣道阻力、粘滯阻力、慣性阻力動態(tài)順應性：是彈性阻力和非彈性阻力的綜合；可以從呼吸機時時顯示，動態(tài)

3、連續(xù)觀察的意義大。動態(tài)順應性：潮氣量/峰值壓靜態(tài)順應性: 潮氣量/平臺壓（除外呼氣流速的影響）,肺功能的判定,第一秒：83％； 第二秒：96％；第三秒：99％TV/FRC，TV/肺總量RR:呼吸頻率肺功能判定：COPD：小氣道支承障礙，通氣障礙，ARDS：肺總順應性減少，分布不均一，換氣障礙。,體外循環(huán)對呼吸生理的影響,CPB作為一種非生理狀態(tài)，對機體是一種異常嚴重應激，導致機體在此過程中釋放大量炎性介質。肺作為機體

4、的過濾器，首先被激活，大量的炎性介質對肺造成損傷。肺本身的缺血－再灌注損傷會在一定程度增加其損傷。對肺的影響：屬于ARDS范疇,肺部的血流分布,依據重力將肺分為上中下，V/Q 0.5 － 3.0上肺：氣多血少；氣體 ：血流＝2 ：1中肺：基本相當下肺：血多氣少 氣體：血流＝1：6生理意義：最佳的是從上往下，每次潮氣量應該逐漸增多，實際恰相反，這是機體的一種儲備，當低氧－肺血管收縮，下肺血上移， V/Q 更加匹配。

5、,依據重力關系肺V/Q分布,肺對CO2和O2的代償,傳統(tǒng)認為：V/Q比例失調，部分肺泡代償，CO2能夠較好的代償，O2由于它的近似于100％的飽和度的限制而代償有限。目前的存在的疑問：① . CO2的代償大多與ARDS時肺順應性減少，機體自我保護性呼吸頻率增加有關。② Gattinoni最新研究發(fā)現：ARDS肺復張的標志是CO2的改善，其次才是O2的改善。③ 基于CO2是最完全的代償原理，目前有Divid、Neco

6、u等系列產品根據每次潮氣量和每次呼吸中CO2的變化，而間接推算經過肺，進行有效氣血交換的血流量，進而間接推算CO。,呼吸機治療：全身治療的一部分,呼吸機的治療僅僅是整體治療的一部分單純的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作為全身MODS的一部分，則明顯增加其死亡率。器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮膚）和內屏障（胃腸道）功能的正常；內環(huán)境的穩(wěn)定合理的營養(yǎng)支持、抗菌素的合理應用，呼吸機的合理應用是保證患者最終治療成功的關鍵。

7、,ARDS,診斷標準：有誘發(fā)肺功能損傷的誘因除外壓力性肺水腫：PAWP<18mmHgPaO2/FiO2 < 200肺部X-ray示有或無雙肺的滲出性改變,急性呼吸窘迫綜合征ARDS Acute Respiration Distress Syndrome,不是一種疾病，是一種特殊形式的綜合征。眾多肺內和/或肺外嚴重應激、炎癥反應，導致肺內皮和上皮受損，而引起一系列癥狀類似的肺部表現，原發(fā)疾病不同，肺部病理生理過程相

8、似。治療：治標（針對肺部損傷進行呼吸支持），治本（針對原發(fā)疾病和原發(fā)疾病導致的除肺部損傷以外其它臟器損傷）。標本兼職是ARDS治療的根本原則。,ARDS,ARDS：內皮與上皮的同時損傷內皮：通透性增加，間質和肺泡富為含蛋白水腫液的水腫。上皮：表面呼吸物質功能和數量減少，表面張力作用受到影響。單純RDS，主要是單純的II型上皮細胞的發(fā)育不成熟，功能障礙，外用表面呼吸物質治療有相對較好的治療效果；ARDS：上皮和內皮同時受損，表

9、面呼吸物質即使應用也分布不均，只能使通氣好的肺泡分布更多，對徹底解決通氣比比例失調有限。,低氧的原因,V/Q比例失調是主要：90％以上。肺內的交換膜增厚，占比例很小，對肺影響很小。交換膜增厚，受影響在周圍組織的內呼吸的氣體交換。正常時，通過肺毛細血管血流肺的循環(huán)時間是0.7秒；而只要0.3秒就足以完成所有的氣體交換。,ARDS病理生理改變,整個肺容積類似于：Baby –lung肺的損傷為彌漫性、非均一損傷，部分肺泡過渡膨脹（主要

10、集中于上肺），部分肺泡萎陷不張：主要集中于下肺，肺泡為富含蛋白水腫液填充，表面呼吸物質減少表面張力增加。整體肺的順應性減低，且分布不均一，肺順應性較正常比較：由上到下順應性梯度較正常更加明顯。潮氣量的分布與局部肺順應性呈正相關：上肺分布更多，下肺更少。通氣血流比例失調－低氧血證,ARDS 治療的目標,通過定壓式定容通氣達到減少對肺的傷害的效果壓力控制型通氣 (PCV, BiLevel, 或APRV) 或許是對這類病人的一個更好的方

11、式控制峰壓、平均壓改善氧合優(yōu)先壓力而犧牲通氣量自主呼吸隨時發(fā)生,ARDS的呼吸機支持,經過無數的臨床實踐，目前較為一致的觀點：ARDS呼吸機支持的關鍵：是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣（即恰當的使用PEEP），而與使用的呼吸模式關系不大。Open the lung , and keep the lung open .反比通氣－不得已而采取犧牲CO2的作法。液體通氣－因昂貴、效果不肯定應用NO、表面活性物質、各種炎性介質

12、的抑制劑等正在研究之中，效果不肯定。,液體管理－干一些,“ 干一些”，更加有利于減輕ARDS時肺間質和肺泡水腫。 有利于肺部氧合整體肺順應性好轉。促進肺毛細血管內皮細胞的恢復。促進肺上皮細胞的恢復。,ARDS的通氣策略,最大限度的促進氧合，減少CO2的儲留。減少對循環(huán)的影響。最大限度的減少呼吸機相關性肺損傷。 減少由機械通氣導致的呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。呼吸機相關性肺損傷：統(tǒng)稱為氣壓傷是不完全的，應包括

13、3方面：Baro-trauma：上肺Volume-trauma ：過分膨脹肺泡：上肺Shear-stress：下肺：肺泡的反復開啟和萎餡關閉。,最佳PEEP 的選擇,最佳SaO2最大DO2最大靜態(tài)順應性CT顯示：最佳的氣體和潮氣量的分布低位曲折點,ARDS時PEEP在上肺作用,上肺：過分膨脹的肺泡多，萎陷不張的肺泡少，局部順應性明顯增加（和正常的肺順應性比較），吸入氣體的分布增加，而本身的血流量并沒有相應的增加。PEEP

14、應用后：呼氣末二者綜合：上肺順應性減小。下次吸氣時上肺分布的潮氣量減少，與其血流相匹配。過分膨脹的肺泡更加膨脹，順應性減少；（占多數）萎陷不張的肺泡復張，順應性增加 （占少數）,ARDS時PEEP在中肺作用,中肺：過分膨脹的肺泡和萎陷不張的肺泡相當，局部順應性減少（由于肺泡內富含蛋白水腫液和間質水腫），吸入氣體的比例與正常相當，絕對值減少。PEEP應用后：呼氣末二者綜合：中肺順應性很小部分的增加。下次吸氣時中肺分布的潮氣量增加有

15、限。過分膨脹的肺泡更加膨脹，順應性減少；（相當）萎陷不張的肺泡復張，順應性增加 （相當）,ARDS時PEEP在下肺作用,下肺：過分膨脹的肺泡少，萎陷不張的肺泡多，局部順應性明顯減?。ê驼５姆雾槕员容^），吸入氣體的分布減小，而本身的血流量多。PEEP應用后：呼氣末二者綜合：下肺順應性增加。下次吸氣時下肺分布的潮氣量就會增加，與其本身較多的血流相匹配。過分膨脹的肺泡更加膨脹，順應性減少（占少數）萎陷不張的肺泡復張，順應性增加

16、 （占多數）,PEEP對肺損傷減輕作用,PEEP增加呼氣末的氣體儲留，增加了FRC，但Volume-trauma更多的是與吸氣相關。應用PEEP：上肺氣體呼氣末增加，吸氣潮氣量減少，吸氣末總體少量增加，容積傷增加很少。壓力增加，但很小。中肺變化不大。下肺：氣體呼氣末少量增加，吸氣末明顯增加。容積傷很少； 呼氣末萎餡肺泡復張，剪切力的損傷大為減少。PEEP的肺損傷：主要是對上肺少量增加，對下肺是明顯減少，總體是減少。,ARDS

17、的呼吸支持,小潮氣量； 6～10ml/kg； 適當PEEP： 5～15cmH2O; 適當快的RR：14～18次/min吸呼比：一般情況為：1：2；在特殊情況可為反比？盡可能的減速波：更加符合生理、肺損傷??；有效增加肺的V/Q比。,P-V曲線,volume,,,pressure,Point-inflection的意義①,維持肺泡處于復張（Recruitment）狀態(tài)的肺通氣是目前急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）應用呼氣末正壓（PE

18、EP）的關鍵所在。吸氣相P-V曲線曲折點是目前唯一能在臨床應用的可以量化判定肺泡復張的方法。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,y = 13.622x - 52.807,R,2,= 1,,y = 3.3703x - 2.0669,R,2,= 1,0,30,60,90,120

19、,150,0,4,8,12,16,,Pressure,Volume,,,,point-inflection,,,,,,volume-inflection,pressure-inflection,,,line-a,line-b,Point-inflection:曲折點由來,Point-inflection基于觀點,在ARDS的肺，呼氣末存在大量萎餡不張的肺泡，隨著吸氣過程肺內壓的增加，到一定程度，大量萎陷不張肺泡會突然開發(fā)。使整個肺的

20、順應性發(fā)生突然的增加。,有關Point-inflection的異議？,實踐存在的疑問：呼氣末存在的萎陷不張的肺泡，是一個連續(xù)的梯度，會不會是統(tǒng)一的標準？臨床有多少的相關性？動態(tài)、靜態(tài)P－V曲線哪個更好？呼氣末打開肺泡和吸氣過程中打開肺泡道理一致？即使在呼氣末輕微的肺泡開張，由于慣性的作用，吸氣打開肺泡就容易的多，靜態(tài)、動態(tài)；吸氣、呼氣一樣？可否照搬？是否存在根本上的立論錯誤？,控制在高低拐點之間進行通氣,高低拐點逐漸被接受做

21、為ARDS病人通氣參數設置的參照值須在高灌注或低方波通氣情況下測定當前的目標有提高MAP同時要限制肺泡內壓應在低拐點之上通氣，防止肺泡塌陷應在高拐點之下通氣，防止過渡膨脹在定壓通氣時，以時間限定一個最小功能殘氣量，并允許有自主呼吸,高、低拐點,,肺泡過渡膨脹,,,肺泡塌陷,,,,,,,,,,,,,,,,,P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T,關于壓力/容量的爭論,在過去的幾十年內，人們公認

22、保證一定的潮氣量及正常排出 CO2 是最重要的通氣效果必須確保潮氣量固定的認知越來越引起爭議現代機械通氣中采用壓力控制越來越普遍,改善肺的氣體交換,允許存在自主呼吸，最大可能地減低外界給予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以減少氣壓傷改善回心血量及肺循環(huán)由于心排量的增加也能改善氧合情況,COPD的呼吸支持,肺細小支氣管管壁彈力纖維受損，氣管的支撐受損，在吸氣時，由于胸廓牽拉，能夠維持擴張，在呼氣時，呈現明顯的小氣道

23、萎餡，呈現呼氣性呼吸困難。在此類患者更多發(fā)生的是CO2的儲留?！?無為而治”：盡可能符合其本身的生理狀況。呼吸方式：適當潮氣量、低頻率、增加吸呼比，延長呼氣時間。最大威脅：氣道、肺部感染；呼吸肌無力；營養(yǎng)不良,如何脫機,沒有并發(fā)癥的常規(guī)心血管外科術后患者；應用SIMV：12－8－4次/分，Check 這時呼吸功能是否能夠適應去除氣管插管的狀態(tài)。多臟器功能不全：需要綜合判定其它臟器的功能狀態(tài)，以及隨后肺功能的走向。有一部分的患

24、者已經氣管切開，可直接脫機，隨后慢慢撤機。另一部分帶管的患者，在脫機時，條件適當的放低。共同點：在脫機拔管前，應讓患者充分休息，從能量、內環(huán)境、體力等各個方面達到最佳狀態(tài)；對于一般患者影響不大，尤其對于處于邊緣的患者非常重要。,拔管指征,神志：維持正常的呼吸節(jié)律和反射，延髓的呼吸中樞的功能正常，皮層功能正常？－咳嗽反射功能正常，保證隨后的呼吸道功能的維護。呼吸：通氣功能保證在沒有呼吸機的支持，機體能夠自主完成氣體在肺和外界的交換；

25、呼吸道暢通、呼吸肌力能夠滿足呼吸需要、胸廓完整、呼吸均能夠滿足需要。換氣：正常通氣時有足夠氧合和CO2排出，PaO2/FiO2>120~150循環(huán)：至少24小時內不需要再次全麻手術；循環(huán)目前尚穩(wěn)定，對氧依賴相對較??；沒有明顯的左右心功能不全，乳酸不高。,帶管時間,術中拔管？術后拔管？最佳？最佳時間：3～6小時：循環(huán)穩(wěn)定？二次開胸？需要一定時間來觀察。體溫：尤其是常溫的CABG患者，術中的保溫不足，末梢和中心體溫差距大。最好

26、等末梢溫暖后再拔管。末梢體溫低，血管張力的不正常，容易導致循環(huán)波動。,拔管指征,神志狀況、呼吸情況、循環(huán)狀態(tài)、周圍其它臟器的功能、原發(fā)疾病的狀態(tài)、原發(fā)疾病的功能改善綜合判斷。任何的一項指標都可能是阻礙拔管的指標，權衡判斷。充分利用無創(chuàng)加壓呼吸支持的過渡作用。,PCV and PSV,呼吸機的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸控制：整個周期：RR、吸氣和呼氣的時間分配 吸氣相：吸氣時間、吸氣末暫停時間、氣流的方式

27、 呼氣相：時間、遇到的阻力（PEEP）吸呼切換：控制呼吸：時間切換，呼氣閥和吸氣閥的開啟。 非控制呼吸：PS：流速切換呼吸機是一臺忠實計算機。執(zhí)行：命令－結果，再高級的計算機也不會替人進行分析和思維。,New? Better?,呼吸機的不同呼吸模式,CMV：恒流控制通氣，所有的地方均可為窗口。PSV：恒壓控制通氣SIMV：間歇指令同步呼吸，當在呼吸機的觸發(fā)窗口內，機體觸發(fā)一次呼吸時，呼吸機按照預先設定的呼吸

28、模式給予一次支持，模式過去只有恒流通氣，目前已經有恒壓通氣。非SIMV窗口觸發(fā)，呼吸機僅給予相當于大氣壓的支持，而且需要克服呼吸機和管道做功。PS ：壓力支持：當機體觸發(fā)一次呼吸時，呼吸機按照預先設定的壓力給予支持，當流速減低到峰值流速的一定值時，自動轉換為呼氣。SIMV＋PS：當在SIMV窗口觸發(fā)，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。,SIMV＋PS,方波和減速波的比較,恒壓、恒流和減速波,恒流方波：Flow：由0 瞬間升到預設

29、的數值，壓力為逐漸上升；潮氣量有保證，不符合生理。恒壓通氣：壓力：由0 瞬間升到預設的數值；氣流由最大逐漸減少，符合生理；隨不同肺順應性，潮氣量而變化。減速波：是介于二者直接的一種新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒壓；論氣流屬減速氣流，符合生理；論潮氣量由于采取曲線下面積積分的方法，同時采用部分吸氣壓力補償的方法保證了潮氣量的固定，吸收的恒壓和恒流通氣的共同優(yōu)點。,減速波和方波的比較,減速波比恒流（方波）能夠明顯增加肺內

30、的有效交換的氣體量。氣道峰壓明顯低于恒流通氣，平均氣道壓低于恒流通氣。對肺順應性的影響優(yōu)于方波。,吸氣相的主動呼氣,主動呼氣閥 吸氣相實現主動性呼氣,Bi level,Bi level,主動呼氣閥,吸氣相的主動呼氣,恒壓通氣,壓力支持的呼氣切換調整,拔管后的無創(chuàng)呼吸支持,舒適、密封的口鼻面罩和固定帶、口咽通氣道作為拔管后，呼吸功能暫時不穩(wěn)定者的過度橋梁，應用得當，明顯較少二次插管的機會；減少由此帶來的拔管和插