急性結腸假性梗阻

1、急性結腸假性梗阻,Acute colonic pseudo-obstruction，ACPO,中心醫(yī)院急診科 謝璐濤,概 述,急性結腸假性梗阻是指在無任何機械性梗阻原因的情況下，出現(xiàn)急性結腸梗阻的癥狀、體征和影像學表現(xiàn)，易導致大腸缺血、壞死和穿孔，病死率很高。1948年由Ogilvie首先報道，故稱為Ogilvie綜合征，也有人稱為非梗阻性結腸擴張、無動力性結腸梗阻等 。,病因分類,1、原發(fā)性（5%）2、繼發(fā)性：多為其他疾病的并發(fā)癥，

2、約56%發(fā)生于外科手術或創(chuàng)傷后，多見于術后3～6d。據1948～1980年文獻統(tǒng)計，88%為結腸以外原因引起，如手術、創(chuàng)傷、心衰、尿毒癥、糖尿病、缺血性腸炎、轉移性腫瘤、缺氧和低血壓等；12%原因不明。,Fariano認為本病與骶部副交感神經功能紊亂有關。Matsui報道部分神經傳導功能障礙導致本病，且在顯微鏡下見腸壁內神經節(jié)細胞數減少，神經細胞有退行性變。Bode報告的22例發(fā)病原因以手術為主。池畔等報告92例大腸癌根治術后并發(fā)

3、ACPO14例，男9例，女5例，平均年齡52±12歲。該組ACPO主要發(fā)生直腸癌切除保留盆腔神經術后，表明ACPO的發(fā)生可能與盆腔神經損傷密切相關。,病因討論,ACPO病人腸壁組織學檢查一般無明顯的病理學改變，發(fā)病機制尚不清楚，可能與結腸的自主神經功能失調有關。ACPO與遠端結腸機械性梗阻的發(fā)展一樣，若不積極處理，最終將導致結腸壞死或穿孔，常見于右側結腸和盲腸。其發(fā)生、發(fā)展過程先表現(xiàn)為漿膜縱向裂開，其后為內、外肌層撕裂，可形成

4、粘膜疝，最后粘膜破裂、穿孔。腸穿孔的發(fā)生與作用于腸壁的壓力大小有關，隨著盲腸直徑的增大，穿孔發(fā)生率顯著升高。,病理和病理生理,常在住院期間發(fā)病，一般伴發(fā)于其他系統(tǒng)疾病、術后或創(chuàng)傷等，老年居多，男多于女。主要表現(xiàn)為腹部絞痛，伴進行性腹脹、排便減少或便秘；其他包括惡心、嘔吐、厭食等，發(fā)熱較多見于伴腸缺血或穿孔者。體征為明顯的腹部膨隆，可見結腸腸型，并有輕度觸痛；腸鳴音變化不定，可正常、減低或呈梗阻性，但極少消失，氣過水聲少見。由于結腸擴

5、張的進行性加重，可發(fā)展為盲腸穿孔而致彌漫性腹膜炎。患者可有劇烈腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征等表現(xiàn)。若右髂窩觸痛明顯，應懷疑早期盲腸穿孔。,臨床表現(xiàn),余傳定報告老年ACPO12例，男9例，女3例，平均年齡63歲。6例以腸梗阻收入住院，6例住院期間發(fā)病。所有患者均有惡心、嘔吐、腹脹，無肛門排氣，有腹痛者9例，5例低熱，7例白細胞計數升高。腸鳴音亢進5例，減弱3例。腹部X線平片：所有患者結腸均積氣，尤以右半結腸及橫結腸明顯，盲腸擴張，直徑9～12c

6、m。經禁食、減壓、補液等治療，11例在3d內癥狀緩解，僅1例8d緩解。所有患者于癥狀緩解后10d行鋇灌腸或纖維結腸鏡檢查，結腸均無器質性病變。,病例報道,①腸梗阻癥狀及體征時間較長，但相對較輕，不會急劇加重，病情反復；②腹脹相對較輕，一般腸型不明顯，腹部壓痛可廣泛但較輕，腸鳴音弱，少有亢進或消失；③腹部X線平片可見某一腸段積氣明顯，但缺乏越來越重的表現(xiàn)；④腸梗阻時間雖長，小腸擴張雖明顯，但結腸常有氣體及糞便存留。,診 斷,鑒別診斷

7、：ACPO與盲腸或乙狀結腸扭轉的臨床表現(xiàn)甚至影像學所見均十分相似，應注意鑒別。此外，ACPO還需與疝、腸粘連所致的腸梗阻及缺血性結腸炎、急性胃擴張、小腸麻痹性梗阻等進行鑒別。除病史和腹部檢查外，對比造影和結腸鏡檢查對上述鑒別診斷有重要價值。,鑒別診斷,保守治療：如胃腸減壓、糾正水電解質失衡、抗感染及肛管排氣等，必要時行盲腸造口術。近年來國內外許多作者報道用纖維結腸鏡治療此病獲得成功。還有人認為，結腸未行腸道準備也可行纖維結腸鏡檢查，只需

8、在檢查前1h用1L水灌腸，沖出糞渣即可，檢查時盡量少充氣，不要盲目插管。如檢查中發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血或出血，應停止檢查改做手術，以免發(fā)生穿孔。,治 療,Gosche總結了9組共169例，行結腸鏡減壓共209次，其首次減壓成功率平均為85%，復發(fā)率25%，病死率2%，需要進行手術減壓者占13%。,治 療,急性假性結腸梗阻手術適應證：① 腸壁壞死及腹膜炎體征；② 盲腸直徑>9cm或12cm者，容易穿孔；③ 保守治療失??；④ 嚴重呼吸

9、困難；⑤ 診斷有疑問者。,治 療,盲腸直徑和結腸減壓的時機與死亡有直接關系。有資料表明，盲腸直徑>14cm時，壞死、穿孔發(fā)生率達23%，病死率為14%；而直徑14cm時，壞死、穿孔和病死率均為7%。發(fā)病后7d以上進行結腸減壓的病死率比發(fā)病后4d內手術者高出5倍。當結腸壞死或穿孔而行急診手術時，病死率高達10%～50%。因此，早期診斷，及時減壓，可降低病死率。,治 療,Pham研究了24例ACPO經纖維結腸鏡減壓后盲腸的腹部X線變

10、化，減壓后4-24h盲腸大小只縮小2cm左右，沒有想象中好，這是值得注意的。,治 療,ACPO經適當治療，于3～6d內恢復，但老年患者或有嚴重基礎疾病者預后較差，即使已行滿意的結腸減壓，病死率仍較高。ACPO非手術治療的死亡率為14%，手術治療的死亡率為30%，而盲腸插管造口減壓的手術死亡率為15%，與保守治療相似?；颊叩哪挲g、有無盲腸缺血或穿孔、結腸減壓是否及時均對預后有明顯影響。據報道，盲腸穿孔的發(fā)生率為14%～40%，若發(fā)生穿孔，