惡性心律失常病例講訴

1、頑固性與惡性心律失常藥物治療,病例分析,惡性心律失常,伴有器質性心臟病心律失常為 ——持續(xù)室性心動過速 ——無脈搏室性心動過速或心室顫動心室顫動,病例,男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉復成功。,病例,給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復發(fā)作，需反復電轉復。3小時后改用胺碘酮，3mg

2、/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉，但堅持用藥。曾試行減少靜脈維持量但因室速反復發(fā)作而恢復1.5mg/分，并反復推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共2880mg。 第一天共電轉復達五十余次，,病例,第二天開始口服胺碘酮0.2 tid鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因1mg/分第三天加口服美托洛爾12.5mg tid靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分靜脈胺碘酮共用20天，其中有1

3、0 天與利多卡因同用口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐漸減量美托洛爾逐漸加量至50mg bid以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失,病例,室速在發(fā)作后20天完全控制期間共電轉復達700次在到達維持量之前，共用負荷量達70克以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mg bid患者于發(fā)病后3個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除術后服藥至

4、今，無室速發(fā)作,急診治療的目標,持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標： ——終止發(fā)作 ——預防發(fā)作終止一次不再發(fā)作 ——立即轉為預防反復發(fā)作，預防措施不能立即生效 ——積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，否則發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化，最終危及患者的生命,急診治療的目標,終止發(fā)作 ——藥物 ——電轉復急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物急診中應用的抗心律失常藥的目的： ——有終止發(fā)作的可能

5、 ——改善電治療的效果 ——更多的意義是建立預防,急診治療的目標,藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間在這個過程中，只要有希望（主要是血流動力學情況允許），必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內環(huán)境的紊亂,終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果胺

6、碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑都是可以應用的,室顫/無脈搏室速處理程序,——摘自2000年國際心肺復蘇指南,靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應用ARREST試驗Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Pet

7、er J. Kudenchuk, etc.,,,年齡>18歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作的VF/VT，三次以上電擊除顫無效 現(xiàn)場備有藥品(研究用藥) 靜脈通路開放,ARREST 入選標準,,,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF,研究藥物,標準的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動,,,,從研究中排除,,ARREST流程圖

8、,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉成室顫,ROSC,無ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響,患者的入院存活率%,在電復律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究,ALIVE試驗,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtric

9、ular fibriliation,,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,,,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF,研究藥物,標準的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動,,,,從研究中排除,,ALIVE流程圖,ALIVE試驗設計,用藥方法： ——雙盲雙模擬法用藥

10、 ——胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因 ——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注 ——用藥后再次除顫 ——2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg ——繼續(xù)標準高級心肺復蘇,ALIVE試驗結果,試驗于1995～2001年進行共入選347例病人年齡67±14歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例急救人員從派遣至到達病人身邊：7±3

11、分鐘，從派遣至用藥時間：25±8分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異,ALIVE試驗結果試驗藥物對入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗結果試驗藥物對入院存活率的影響,入院存活率,早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘,19±3分,19±4分,

12、32±7分,31±5分,時間作用：p＜0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p=0.26,ALIVE試驗結論,胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速,,穩(wěn)定的單形或

13、多形室速處理程序,終止發(fā)作,血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上?？梢栽囉靡环N藥物，如果無效，盡快使用電復律。,終止發(fā)作,反復試用多種藥物有以下缺點： ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制 ——室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化,終止發(fā)作,關于反復電轉復是否可造

14、成心肌損害 ——盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高 ——所謂“心肌酶”的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷 ——不要過多地考慮心肌損傷的問題對需要多次反復轉復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止,急診藥物的選擇,胺碘酮：適應癥： ——除顫后的室顫/室速（Ⅱb） ——血流動力學穩(wěn)定的室速、

15、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（Ⅱb） ——特別適用于有心功能受損的病人促心律失常作用少主要副作用是低血壓和心動過緩經(jīng)過多年的考驗，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹立了在惡性心律失常中地地位,急診藥物的選擇,普魯卡因胺：適應癥： ——抑制室性心律失常 ——改善電治療的效果 ——未明確診斷的寬QRS心動過速不能用于心功能不全的患者目前我國沒有藥物供應,急診藥物的選擇,索他洛爾：適應癥：室性和室上性心律

16、失常延長QT導致扭轉性室速和對心功能的抑制限制了發(fā)展。 心功能不好時慎用我國《抗心律失常藥物治療建議》中沒有列入本藥。,急診藥物的選擇,利多卡因：適應癥（根據(jù)2000年國際心肺復蘇指南） ——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人 ——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類） ——控制有血流動力學影響的室早（未確定類） ——血流動力學穩(wěn)定的室速（Ⅱb） ——不推薦用于無室早的AMI的

17、預防 ——靜滴用于心律失常轉復后的維持（未確定類）,急診藥物的選擇,利多卡因：在終止心動過速方面療效相對不好而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道,各指南中抗心律失常藥物的應用地位,胺碘酮　　　利多卡因心肺復蘇和心血管急救國際指南首選次選 （2000年） (Ⅱb類) (未確定類) 抗心律失常藥物治療建議首選　　次選 （2001年） 心臟猝

18、死的防治建議(2002年)首選次選ST段抬高心肌梗死診治指南首選－ (2004年) (Ⅱa類) 胺碘酮抗心律失常治療應用指南 首選 (2004年),急診藥物的選擇,心肺復蘇和心血管急救國際指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1),ALIVE研究胺碘酮 VS 利多卡因N Eng J Med, 2002;346(12):884-9

19、0,ARREST研究胺碘酮 VS 安慰劑N Eng J Med,1999; 341:871-878,,最新未推薦利多卡因,2005心肺復蘇和心血管急救國際指南變化？,ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation. 2004;110:588-636,急診藥物的選擇,Ⅰc類藥物：目前我國只有普羅帕酮可使室內傳導障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀

20、態(tài)，進而室速惡化心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者應相對禁忌或慎用國外現(xiàn)在已傾向于不用于室性心律失常有報道本藥可終止特發(fā)性室速,急診藥物的選擇,β-阻滯劑：適應癥：急性冠狀動脈綜合征（Ⅰ類）少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報道目前主要用在減少ACS時的遠期并發(fā)癥，包括猝死在急性期，與胺碘酮聯(lián)合應用可能有協(xié)同作用可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者,急診藥物的選擇,鎂劑：曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療

21、一度認為應用于所有心肌梗死患者經(jīng)過MAGIC試驗，不推薦AMI后常規(guī)預防性應用只可用于低血鎂和扭轉性室速,鎂劑在惡性室性心律失常中的應用,Hassan TB et al [Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):57-62] ——105例院外3次除顫無效的室顫患者。隨機分為硫酸鎂組（2－4g靜注）和對照組 ——在現(xiàn)場和急診室恢復自主循環(huán)者2組無顯著差異(17% v 13%). ——出院

22、仍存活者2組分別為4% v 2% ——在反復室顫和心臟驟?；颊咧性缙谑褂渺o脈硫酸鎂對恢復自主循環(huán)和改善出院存活率無明顯作用,鎂劑在惡性室性心律失常中的應用,Allegra J et al [Resuscitation. 2001 Jun;49(3):245-9] ——116例院外3次除顫無效的室顫患者。隨機分為硫酸鎂組（2g靜注）和對照組，2組均使用腎上腺素 ——恢復自主循環(huán)2組分別為25.5%和18.5%

23、 ——入院存活率2組分別為16.4％和16.7％ ——出院存活率2組分別為3.6％和3.7％ ——沒有證實院前心臟驟停和室顫的患者使用硫酸鎂能改善近期和遠期預后,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,胺碘酮的應用,劑量：治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應該以負荷量加維持量的方法使用負荷量一般為3～5mg/kg，10分鐘注入注意一定不能注射過快，

24、否則可引起低血壓以后可以根據(jù)需要每15～30分鐘追加1.5～3mg/kg，總量可用到9～10mg/kg負荷量也可在30分鐘內快速靜脈滴注若用胺碘酮改善電治療的效果可給300mg（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量。其他情況都應在負荷量后立即給維持量,胺碘酮的應用,劑量：維持量從1.0～1.5mg/分鐘開始，根據(jù)病情逐漸減量靜脈用藥最好不要超過3～4天關于靜脈負荷量和維持量的用法用量一定要強調因人而異每天的劑量應在10

25、00～1500mg，否則很可能無效如果需要可以用到不超過2000mg/日,胺碘酮的應用,劑量：胺碘酮的負荷量一般是指達到維持量以前的累計總量，包括靜脈和口服從劑量上可以分為 ——小劑量負荷（＜10克） ——中劑量負荷（10～20克） ——大劑量負荷（＞20克）口服用藥屬于緩慢負荷，需要靜脈用藥的是快速負荷本例這樣的頑固室性心律失?？赡苄枰械酱髣┝靠焖儇摵?，包括需要靜脈用藥,胺碘酮的應用,療效：,（摘自楊艷敏等，2

26、001年）,胺碘酮的應用,何時判為無效？胺碘酮應用的目的是預防發(fā)作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應堅持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應視為有效只有在大劑量負荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復發(fā)作且有加重趨勢時才考慮無效即使無效，可能采用ICD等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作胺碘

27、酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應用,靜脈與口服互換：關于使用靜脈胺碘酮后何時開始口服，文獻報道有不同的做法，但所有的方法都沒有經(jīng)過嚴格的前瞻性試驗。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗試用同日口服，即靜脈注射后若無明顯的不良作用，可以當日給予口服胺碘酮。劑量可以在0.6～1.2/日。這樣可以快速負荷，快速減量，減少交替期間可能出現(xiàn)的空隙，并且也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。,胺碘酮的應用,再負荷：胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為

28、劑量過小而造成室速復發(fā)因為胺碘酮藥代動力學的特點，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小。大約是起始負荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應根據(jù)情況因人而異再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。,胺碘酮的應用,用藥注意：用藥期間，應該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質每日記錄胺

29、碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）,胺碘酮的應用用藥記錄表,胺碘酮的應用,副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是長期蓄積的副作用急性期應用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動過緩靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關系，雖然說明書上要求3分鐘推注完畢，但我們實踐中要求10分鐘在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。最近發(fā)現(xiàn)大劑量應用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉氨酶急

30、劇明顯增高，需注意復查。一旦出現(xiàn)只能停藥,胺碘酮的應用,副作用：由于認為短期靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮了Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，所以對QT間期幾乎沒有影響頑固性心律失常有時伴有低血鉀，至少要在積極補鉀的同時才可使用胺碘酮，否則會產生協(xié)同而出現(xiàn)扭轉性室速靜脈用藥時間過長，就形同于口服，會出現(xiàn)蓄積副作用,胺碘酮的應用,抗心律失常聯(lián)合用藥,本例在急性期使用一種抗心律失常藥沒有發(fā)揮作用，進行了多種藥物的聯(lián)合沒有一個固定的規(guī)則界定怎樣

31、聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗一般認為： ——同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律 ——具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮 ——聯(lián)合用藥不要對心功能造成抑制,抗心律失常聯(lián)合用藥,靜脈胺碘酮和利多卡因，二者抗心律失常作用可協(xié)同，又可安全使用。也不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

32、 ——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便 ——長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用,抗心律失常聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥既要避免副作用，但對副作用也不要顧慮過大關于用藥后心動過緩： ——胺碘酮和β-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過一段時間，患者都會出現(xiàn)一定程度的心動過緩 ——是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾 ——如果心動過緩沒有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權衡發(fā)生室速和心動過緩的風險效益比，

33、就應保持原有治療并密切觀察,心律失常與心臟手術,心臟手術后，如果解決了心肌缺血，心功能不全，與其相關的心律失?？梢韵В槐亻L期用藥這種心律失常多為多形性室速或室顫，其發(fā)生機制與持續(xù)單形室速不同持續(xù)單形室速往往與心肌缺血或心功能不全沒有直接關系，而是折返機制這種折返環(huán)存在于存活心肌，不是被切除的室壁瘤的部位，如果不采取術中的特殊標測和冷凍處理，不會受到太大的影響所以很多室壁瘤切除的患者術后仍有室速發(fā)作，需要堅持用藥或置入ICD