王莉教授血透質(zhì)量控制

1、,,血液透析質(zhì)量控制關(guān)鍵問題,四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院腎科,王 莉,開展透析機構(gòu)(單位及醫(yī)院) 160透析機總量(臺數(shù)) 600 血液透析患者 4500每年透析人次 420000,,,,我省血液透析情況基本調(diào)查,,,,我省血液透析管理中存在的問題,透析室硬件設(shè)施不全 房屋狹小 功能區(qū)劃分不明 如缺乏污物通道 感染和非感染劃區(qū)

2、感染和非感染機器劃區(qū)院內(nèi)感染制度不健全,落實不到位 無菌操作技術(shù):洗手 換手套 導管護理 透析器復用技術(shù):操作不正規(guī) 復用記錄 院內(nèi)感染監(jiān)測無規(guī)律 無記錄 空氣 桌面 機器 水處理,,,,我省血液透析管理中存在的問題,工作人員數(shù)量不夠,缺乏專業(yè)培訓 醫(yī)生缺乏腎科專業(yè)培訓 護士缺乏臨床經(jīng)驗較多中心未建立標準操作流程和工作流程 較多中心未建立

3、質(zhì)量控制體系 透析室質(zhì)量控制 病人質(zhì)量控制 監(jiān)測不夠：透析充分性 營養(yǎng) 貧血改善 心血管病 繼發(fā)甲旁亢 血管通路：制作質(zhì)量差 護理不正規(guī) 醫(yī)務(wù)人員缺乏繼續(xù)教育和培訓文件資料管理不善,,,醫(yī)療管理中的關(guān)鍵: 規(guī)范醫(yī)療行為控制院內(nèi)感染,院內(nèi)感染:西安交大附院新生兒科8名因 此而發(fā)生嚴重后果 醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強 忽視醫(yī)院感

4、染管理，未盡感染防控職責 缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件 感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。 結(jié)果:撤銷醫(yī)院院長和主管副院長職務(wù) 免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長職務(wù) 免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 護理部有關(guān)負責人職務(wù) 陜西省衛(wèi)生廳已將該事件通報全省。,,,衛(wèi)生部關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報,有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)

5、院進行血液透析 ? 缺失有關(guān)規(guī)章制度? 重復使用一次性血液透析器? 存在諸多交叉感染的隱患 ?血液透析器處理過程不規(guī)范 ?不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測 ?消毒方法不正確。 ?不實施專機血液透析和專區(qū)處理血液透析器， ?使用工業(yè)用過氧乙酸對血液透析器進行消毒,衛(wèi)生部關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報,加強組織管理，實施責任追究完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為進行專項檢查，加

6、大整改力度 ?自查自糾，從建筑布局、工作流程、設(shè)備設(shè)施、人員管理 操作技術(shù)等各方面查漏補遺，消除發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。 ?血液透析治療單位的全面檢查。建立血液透析治療的醫(yī)療 機構(gòu)名錄，由省級衛(wèi)生行政部門匯總 ?省級衛(wèi)生行政部門組織對開展血液透析的醫(yī)療機構(gòu)進行逐 檢查。對疏于管理，存在嚴重隱患的醫(yī)療機構(gòu)要限期整改 對違反規(guī)定，問題嚴重的醫(yī)療機構(gòu)要停止開展血液透析 ?血液透析的醫(yī)療機構(gòu)名錄和檢查情況

7、分別于2009年4月30日和6月20日前報衛(wèi)生部醫(yī)政司。 衛(wèi)生部將采取“飛行檢查”的方式，在全國范圍內(nèi)實施不定 期檢查.,,,,四川省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范管理總則基本內(nèi)容,我省血液透析質(zhì)量控制中心,主要對全省血液透析診療活動進行全面質(zhì)量控制,并受省衛(wèi)生廳委托檢查醫(yī)療機構(gòu)血液透析工作開展情況,開展技術(shù)培訓,進行相關(guān)技術(shù)考評和考核. 開展血液透析的醫(yī)療機構(gòu),配備至少2臺以上的透析機,并經(jīng)過其注冊衛(wèi)生行政部門核準.

8、,?,?,,,? 醫(yī)療機構(gòu)開展血液透析技術(shù)應(yīng)符合本規(guī)范要求,并嚴格遵守醫(yī)院感染管理和消毒隔離規(guī)定,防止由此引發(fā)的交叉感染. ? 透析器和透析管路重復使用應(yīng)嚴格按衛(wèi)生部制定的”血液透析器復用操作規(guī)范” 執(zhí)行? 參加全省質(zhì)量控制,并向四川省血液透析質(zhì)量控制中心上報質(zhì)量控制數(shù)據(jù)和信息.要求每個透析室配備電腦和上網(wǎng)條件.? 從事血液透析治療工作的醫(yī)護人員應(yīng)省級衛(wèi)生行政部門組織的培訓考核合格后方可上崗,四川省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范管理

9、總則基本內(nèi)容,,,四川省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范部分重點內(nèi)容介紹,血液透析室的布局及基本要求血液透析室的人員配置及職責血液透析室設(shè)備基本要求 透析用水和透析液基本要求 透析病人健康狀況評價及推薦標準血液透析室醫(yī)院感染控制血液透析室的管理,,,,,房屋條件：功能齊全 布局合理 相關(guān)區(qū)域及通道有明確劃分并有標識 清潔區(qū)：包括透析準備間、無菌物品存放間、工作人員休息室、干庫房、濕庫房、水處理間。 半污染

10、區(qū)：包括透析間、隔離透析間、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人員通道（包括更衣更鞋）、復用間和工作人員辦公室。 污染區(qū)：包括醫(yī)用污物通道及醫(yī)用污物間。 要求工作人員通道、病員通道、污物通道分開透析單元有合理空間：人員通道和病人休息區(qū) 一臺透析機和一臺透析椅（床）為1個透析治療單元，透析治療單元的面積不小于5m2 ，透析單元之間的間隔應(yīng)大于0.8m。,血液透析室的布局及基本要求,,,血液透析室的人員配置及職

11、責,醫(yī)師應(yīng)由經(jīng)過腎臟病專科訓練、具有全面的腎科診療操作技術(shù)的腎臟專科醫(yī)師擔任 三甲以上醫(yī)院腎臟?？七M修學習1年以上透析室腎科醫(yī)師和透析機的比例不低于1：10從事血液透析治療工作醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過省質(zhì)控制中心組織的培訓考核合格后方可上崗。原則上護士和機器的比例最低不能低于1：2.510臺以上透析機的透析室應(yīng)配專職技師１名。,,,血液透析室設(shè)備基本要求,透析室使用的水處理系統(tǒng)、透析機、中空纖維透析器、過濾器、吸附器、血漿分離器、透析

12、管路、動靜脈穿刺針應(yīng)當按照國家公布的III類醫(yī)療器械 進行管理 血液透析室應(yīng)當為每一臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）操作運轉(zhuǎn)和維修記錄 血液透析室應(yīng)當為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息） 消毒和沖洗記錄、問題和維修保養(yǎng)記錄,,,水處理系統(tǒng)的維護與消毒,水處理系統(tǒng)必須進行日常維護，維護頻率根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果。在細菌超過50CFU/ml或內(nèi)毒素超過1EU/ml應(yīng)提前進行干預(yù)

13、并監(jiān)測水質(zhì)。水處理系統(tǒng)維護：反滲機和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前處理再生與更換，反滲膜清洗與更換。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機本身和供水系統(tǒng)，包括供水管路與反滲機消毒。建議至少每6月進行一次，并根據(jù)反滲水監(jiān)測結(jié)果確定時間；提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器,,,透析用水監(jiān)測要求,監(jiān)測項目 內(nèi)容 頻率 標準,,供水管路末端 反滲機 活性炭罐 軟水器,細菌 內(nèi)毒素電導率,產(chǎn)水率 軟水游離氯

14、 軟水硬度,每月每季 每天 每天每天,細菌 < 50 CFU/ml 內(nèi)毒素 < 1 EU/ml 根據(jù)反滲機廠參數(shù) 氯 < 0.1 mg/l < 17 PPM,,,,,,透析液及監(jiān)測要求,每季度對透析液進行檢測,采樣位置應(yīng)在透析機與透析器連接位置,細菌數(shù)< 200CFU/ml 或內(nèi)毒素<2EU/ml.透析用水的水質(zhì)情況每年至少測定１次,符合 AAMI標準透析液和透析粉應(yīng)按照國家藥品

15、監(jiān)督管理局,衛(wèi)生部公布的III類醫(yī)療器械管理 不能自行配制.透析液配制必須有專人負責,2人核查,并簽字登記.每月應(yīng)至少進行1次透析液溶質(zhì)濃度和細菌培養(yǎng)檢測,并有登記.,,,三甲醫(yī)院透析病人質(zhì)量控制指標,,,檢測頻率 檢測項目每 1月1次 血常規(guī)、血尿素氮、肌酐、鈉、鉀、鈣 磷、血糖、血清白蛋白、二氧化碳結(jié)合力 Kt

16、/V URR每 3月1次 血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、iPTH每 6月1次 常規(guī)胸片檢查和肝功能檢查、C反應(yīng)蛋白每12月1次 肝炎等傳染病標志物1次，心臟彩超,,,,,,非三甲醫(yī)院透析病人質(zhì)量控制指標,,,檢測頻率 檢測項目每 3月1次 血常規(guī) 尿素氮 肌酐 鉀 鈉 鈣 磷 白蛋白 血糖 二氧化碳結(jié)合力 Kt

17、/V URR每 6月1次 肝功能 iPTH 胸片檢查 C反應(yīng)蛋白每12月1次 肝炎等傳染病標志物1次 心臟彩超,,,,,,透析病人質(zhì)量控制推薦標準,,,,貧血糾正和營養(yǎng)改善 穩(wěn)定的維持性血透病人血紅蛋白目標值110 g/L 血清鐵蛋白100-500ng/dl,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20% 血液透析室維持性透析病人平均血紅蛋白>80 g/L 保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白>35g/L。,,,,,,,透析病人

18、質(zhì)量控制推薦標準,?每周透析三次，Kt/V達標1.2-1.3 URR>0.65。 ?每周透析2次，Kt/V 達標1.4-1.5 URR>0.65?血液透析室所有病人平均Kt/V達到1.2-1.3 ?血液透析室所有病人平均URR>0.65。? 鈣磷乘積<55 磷 1.13-1.78mmol/L 鈣 2.10-2.54mmol/l iPTH150-300pg/ml。,,,血液透析室醫(yī)院感染控

19、制,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護消毒隔離制度及措施血源性感染病人管理制度醫(yī)療廢物管理制度透析器復用醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告,,,,血源性感染病人管理制度,? 新病人首次透析前查肝炎標志物包括: 乙肝標志物（HBsAg HBs-Ab HBc-Ab HBeAg HBe-Ab） 和丙肝抗體（抗HCV）艾滋病毒抗體 梅毒螺旋體抗體 要求有記錄 保管原始資料透析區(qū)劃分普通病人區(qū)和隔離區(qū),感染病人實施分區(qū)或分機

20、 透析, 所用透析機和管路應(yīng)嚴格消毒處置.急診透析病人無上述檢測結(jié)果時,透析器和管路應(yīng)一次性使 用. 乙肝 丙肝的感染率<10%,,,醫(yī)療廢物管理制度,透析室醫(yī)療廢水(包括排出的透析液)應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng).廢棄消耗品按醫(yī)療廢物分類處理,廢棄透析器必須送指定醫(yī)療廢物處理點毀形并登記.科室設(shè)立醫(yī)療廢物存放處,醫(yī)療廢物裝入加蓋的污物桶內(nèi),垃圾袋每日更換,污物桶每天定時清潔消毒.醫(yī)療廢物分類放置,裝入統(tǒng)一專用垃圾袋,其中危

21、險醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋,一般醫(yī)療廢物用黃色垃圾袋,生活垃圾使用黑色垃圾袋.科室運送垃圾工人應(yīng)與收置點人員作好交接,登記,雙方簽字,保存記錄3年.,,,透析器復用規(guī)范中的要點,使用依法批準有明確標識的可重用透析器 復用前向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復用，并簽署知情同意書。乙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器不能復用丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器在復用時應(yīng)與其他患者的血

22、液透析器隔離。,,,透析器復用規(guī)范中的要點,艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者使用過的血液透析器不能復用。其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復用。對復用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透 析器不能復用。,,,透析器復用規(guī)范中的要點,建立復用記錄所有復用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學記錄標準，需注明記錄日期及時間并簽名。每個血液透析醫(yī)療單位須根據(jù)本規(guī)范設(shè)立血液透析器復用手冊，血液透析器復用手冊應(yīng)包括有關(guān)規(guī)定、復用程序和復用

23、設(shè)備說明等。復用記錄：包括患者姓名、性別、病案號、血液透析器型號、每次復用的日期和時間、復用次數(shù)、復用工作人員的簽名或編號以及血液透析器功能和安全性測試結(jié)果。事件記錄：記錄有關(guān)復用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反應(yīng),,,透析器復用規(guī)范中的要點,復用人員資格與培訓 是護士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓的專門人員 ?  培訓資料檔案：記錄有關(guān)培訓內(nèi)容，包括題目，參加者姓名，培訓的日期和時間以及考核結(jié)果。,,,透析器復

24、用規(guī)范中的要點,? 透析器整體纖維容積(TCV)檢測:檢測透析器TCV,復用 后TCV應(yīng)大于或等于原有TCV的80%.? 透析膜完整性試驗:破膜試驗如空氣壓力試驗. 復用方法及要求手工復用程序: 低通量透析器復用次數(shù)<5次, 高通量透析 器復用次數(shù)<10次.自動復用程序: 低通量析器推復用次數(shù)<10次,高通量透析 器復用次數(shù)<20次 按照國家標準手工復用難以實施

25、,宜選用全自動復用 （機器性能好，每次更換接頭）,復用標準,,,透析器復用規(guī)范中的要點,,消毒劑 濃度 消毒時間 溫度 消毒有效期,福爾馬林 過氧乙酸 Renalin,4%0.25-0.5% 3.5%,24小時 20ºC 6小時 20ºC 11小時 20ºC,7天 3天14-30天,,,,,,,,透析室管理:建立透析中心

26、管理制度,血透中心優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施血透中心三基培訓及考核制度醫(yī)護差錯防范制度血透中心流動物品管理制度 征求病人意見制度血透中心急診加班管理制度進修人員管理制度血液透析病歷管理制度,,,建立明確的工作職責,透析中心主任職責透析室負責主任職責透析醫(yī)師工作職責護士長工作職責 透析護士工作職責治療護士工作職責,透析護理組長職責 導醫(yī)護士工作職責 透析工程師職責 透析技術(shù)工人職責 清潔工人崗位職責,,,工作流程,透析住

27、院醫(yī)生工作流程透析主治醫(yī)師工作流程透析負責主任工作流程透析護士工作流程（上午班）透析護士工作流程（下午班）守班護士工作流程治療護士工作流程,,,透析技術(shù)流程,首用透析器和血路的預(yù)沖程序復用透析器及血路的預(yù)沖程序HD上、下機程序 HDF預(yù)充程序 HDF的上下機程序持續(xù)床旁靜靜脈濾過(CVVH)操作程序突發(fā)事件處理程序（停水、停電、地震、火災(zāi)）,BVM/BTM操作程序 自動復用機操作程序反滲水處理系統(tǒng)操作透析中技術(shù)