糖皮質激素在眼科

1、糖皮質激素在眼科應用蘇穎丹,糖皮質激素治療性應用的基本原則,糖皮質激素在臨床廣泛使用主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確二是品種及給藥方案選用是否正確、合理,合理制訂糖皮質激素治療方案,給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5?15

2、.0 mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1。,療程,沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救 沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，

3、若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥,中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身

4、免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。,糖皮質激素的不良反應,糖皮質激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，感染、代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松、

5、股骨頭壞死小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。,眼部并發(fā)癥,激素性青光眼激素性白內障激素使全身抵抗力下降誘發(fā)真菌、病毒性角膜炎黃斑色素上皮屏障破壞導致中漿甚至泡性視網膜脫離影響纖維細胞再生，導致傷口愈合減慢輕度上瞼下垂、瞳孔散大、調節(jié)力減弱、近視,注意停藥反應和反跳現象,停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血

6、壓危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質危象，需及時搶救。反跳現象：在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量,哺乳期婦女糖皮質激素的應用,哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響,盡量避免使用糖皮質激素的情況,1.對糖皮質激素類藥物過敏

7、；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復期；8.單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍,9.嚴重高血壓；10.嚴重糖尿??；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結核；13.較嚴重的骨質疏松；14.妊娠初期及產褥期；15.尋常型銀屑病。,注意事項,防止交叉過敏 ，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏。使用糖皮質激

8、素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重,分類,短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8?12小時中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12?36小時長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36?54小時,Graves眼病,主要表現為眼瞼攣縮、眼球突出、球結膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙，嚴重者可出現角膜暴

9、露、復視，以及可致失明的壓迫性視神經病變。,【治療原則】,輕度Graves眼病治療：嚴重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時予以局部治療，并戒煙或避免被動吸煙，注意用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質激素的風險大于療效,可觀察病情發(fā)展，如進行性加重可考慮糖皮質激素治療。,中重度Graves眼病治療：中重度患者如處于活動期者（活動性評分≥3分)經典治療方案以靜脈或口服糖皮質激素治療為主，亦可聯合眶部放療。處于非活動期(活動性評分＜3/7)如病情長

10、期穩(wěn)定可行康復手術威脅視力的Graves眼病治療：多因甲狀腺疾病相關視神經病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質激素治療與眶內減壓手術是治療甲狀腺疾病相關視神經病的有效方法，但若糖皮質激素治療1～2周后仍未顯效或出現明顯副作用，應及時行眶內減壓手術,口服給藥：：起始劑量80～100mg/d，48小時即可改善，劑量維持2～8周后逐漸減量，糖皮質激素治療一般需維持3個月，此時加用環(huán)孢素。若處于活動期的Graves眼病患者需131I

11、治療，應預防性應用糖皮質激素，即：131I治療后1～3天予以潑尼松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1口服 ，逐漸減量，2個月后停藥。,靜脈給藥：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍500mg，48小時可重復。重癥患者可予以甲潑尼龍500～1000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%，累積劑量小于8g相對較安全。球后注射：不作為常規(guī)

12、推薦。,急性細菌性結膜炎,超急性（和亞急性）細菌性結膜炎如果病變未累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部聯合使用糖皮質激素以減輕炎癥反應及并發(fā)癥癥狀明顯改善后即停用糖皮質激素，使用時間一般不超過1周在糖皮質激素的使用過程中密切觀察病情，如發(fā)現結膜炎癥迅速擴散或炎癥波及角膜，應立即停用糖皮質激素，加大抗生素用量,腺病毒性結膜炎（急性期）,腺病毒引起的急性濾泡性結膜炎，常合并角膜病變，傳染性強。早期出現結膜充血水腫、濾泡增生，水

13、樣或漿液狀分泌物?；颊呔植慨愇锔?、刺癢燒灼感明顯。常伴耳前淋巴結腫大，部分患者可出現上呼吸道感染及發(fā)熱癥狀如未累及角膜可在抗病毒治療的條件下，局部使用低濃度、低劑量的糖皮質激素，癥狀控制后即停藥；在使用過程中如發(fā)現炎癥波及角膜應停用糖皮質激素,流行性出血性結膜炎,暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病。發(fā)病急、傳染性強，常見癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結膜濾泡、角膜損害及耳前淋巴結腫大、結膜下出血呈片狀或點狀，少數患者出現前葡萄膜炎以及發(fā)熱

14、不適及肌肉痛等全身癥狀無角膜病變者可在抗病毒治療的同時，局部低劑量使用糖皮質激素，癥狀明顯緩解后及時停藥,急性變應性結膜炎,如能明確致敏原，應避免接觸或行脫敏治療。局部可使用糖皮質激素、抗組胺、肥大細胞穩(wěn)定劑等藥物治療癥狀嚴重者可全身用藥。重癥患者可使用糖皮質激素，其原則為大劑量、短時間 反復發(fā)作而長期使用糖皮質激素者，要密切觀察糖皮質激素的副作用，尤其是眼壓升高,細菌性角膜潰瘍,一般不使用糖皮質激素。病情控制，在足量有效

15、抗生素治療下，可局部小劑量應用糖皮質激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應。,真菌性角膜潰瘍,禁止使用糖皮質激素,角膜病毒感染,1.有角膜潰瘍者禁用糖皮質激素2.如角膜無潰瘍并同時有基質水腫者可局部使用糖皮質激素3.角膜基質炎或內皮炎可局部大劑量使用糖皮質激素，但水腫控制后即停藥4.免疫抑制劑環(huán)孢素A可運用于角膜基質內皮炎,干眼,1.輕度干眼不需要使用糖皮質激素2.中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者，可局部小劑量使用糖皮質激素，炎癥控制后即停

16、藥3.對于慢性瞼板腺炎引起的干眼，需要進行物理治療，在使用抗生素的同時可聯合局部使用糖皮質激素,淺層鞏膜炎,淺層鞏膜炎又稱表層鞏膜炎，指發(fā)生在表層鞏膜的炎癥，女性多見，好發(fā)于角膜緣與眼外肌附著點之間的區(qū)域可有疼痛及刺激癥狀，鞏膜表面組織與其上的結膜有彌漫性充血和水腫，呈紫紅色，觸壓輕微疼痛。1.可局部應用0.1％氟米龍滴眼液，4次/d。2.控制不佳時可用1％醋酸潑尼松龍。,鞏膜炎,鞏膜炎為鞏膜基質層的炎癥，常合并角膜炎和葡萄膜炎

17、。病程長、易復發(fā)、療效差，可根據發(fā)病部位分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。多見于壯年人，女性多于男性，半數雙眼先后發(fā)病1.口服潑尼松，0.5～1.5 mg?kg-1?d-1，病情穩(wěn)定1個月后可減量2.后鞏膜炎病情嚴重者可采用靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法，劑量1g/d,一般不超3天，后改為口服潑尼松1～2mg?kg-1?d-1,葡萄膜炎,局部治療：熱敷、散瞳、局部糖皮質激素及非甾體消炎眼藥，主要適用前葡萄膜炎的治療 全身糖皮質激素治療：適用于后

18、葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及雙眼葡萄膜炎 免疫抑制劑治療：單純糖皮質激素治療不能緩解或炎癥反復發(fā)作，如Behcet病， 或由于全身疾病不能使用糖皮質激素者，要考慮應用免疫抑制劑治療。,1.給予適合的劑量（即能控制炎癥的劑量），而不應一味加大劑量，以免過度用藥治療。2.給予足夠的劑量（指每天的劑量和總的劑量），不但達到及時有效控制葡萄膜炎之目的，還要實現徹底治愈炎癥之目的。3.在單獨使用糖皮質激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時，若治療已經

19、超過2周，應考慮增加免疫抑制劑治療，減少糖皮質激素的用量。,給藥途徑,滴眼劑點眼：①適應證：前部葡萄膜炎及前房有炎癥的其他多種葡萄膜炎。②急性期：1％醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松，開始點眼頻度高，炎癥控制后點眼頻度逐漸遞減。③恢復期：0.1％氟甲松龍，點眼頻度應逐漸遞減。長期使用要監(jiān)測眼壓和晶狀體混濁。,球旁注射：①適應證：結膜下注射適用于嚴重的前葡萄膜炎，經點眼治療效果不佳或出現角膜上皮損傷的患者，也可與抗生素聯合結膜下注射，治療細

20、菌性眼內炎；后Tenon囊下注射主要用于單側中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊樣黃斑水腫的單側前葡萄膜炎。②常用藥物：甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml，前者藥物作用持續(xù)48～72小時，后者作用持續(xù)2～3周,口服：①適應證：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，尤其適用于雙側受累者。②常用藥物及治療方法：潑尼松，0.5～1 mg?kg-1?d-1，治療1～2周后逐漸減量，劑量較大時可每1～2周減10mg,劑量較小時每周減2.5

21、～5mg，對于一些頑固性炎癥，常需要使用維持劑量（成人每天15～20mg），維持劑量通常需要使用數月后，再逐漸減量。,靜脈途徑給藥：①適應證：在治療葡萄膜炎時，多不需要靜脈途徑給藥，在出現嚴重視網膜炎、視乳頭炎并在短期內可造成視功能嚴重障礙或喪失者可考慮靜脈途徑給藥②常用藥物和治療方法：甲潑尼龍500mg/ｄ（與前述鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量不同），靜脈滴注3天，之后改為潑尼松口服，減量方法同全身口服用藥③禁忌證：老年人、兒童、

22、孕婦；糖尿病、胃潰瘍、精神病患者。④應注意補鉀、補鈣,白塞綜合征,白塞綜合征（Behcet syndrome）是一種累及眼、口腔、皮膚和生殖器等多系統(tǒng)的血管閉塞性疾病，主要表現為葡萄膜炎、多形性皮膚損害、口腔和生殖器復發(fā)性潰瘍等。病因不清，是自身免疫病。病理改變是閉塞性血管炎，血管基底膜可能是免疫反應的主要襲擊目標。,糖皮質激素可以控制急性炎癥，但是不能防止白塞綜合征葡萄膜炎的復發(fā)。嚴重威脅視功能的炎癥急性發(fā)作，可以考慮應用糖皮質激素

23、大劑量沖擊療法?？诜o藥：對于青壯年而言，潑尼松起始量50～60mg/d，根據炎癥緩解情況逐漸減量。當存在眼前部炎癥時，需要同時局部應用糖皮質激素。2.建議同時口服免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。3.不論是短時間服藥還是必須長期服藥，都必須嚴格注意逐漸減少給藥量。,Vogt-小柳原田病,Vogt-小柳原田?。╒ogt-Koyanagi-Harada disease）是一種伴有皮膚、毛發(fā)改變，聽力異常和腦膜刺

24、激征的雙眼彌漫性肉芽腫性全葡萄膜炎。病因不明，多認為是一種自身免疫病，也有認為可能與病毒感染有關。典型表現：發(fā)病前可有感冒樣癥狀，出現頭痛、耳鳴，然后出現雙眼葡萄膜炎，首先是后葡萄膜受累，如果炎癥未得到及時有效的控制，炎癥可向眼前段蔓延形成全葡萄膜炎。疾病后期出現皮膚、毛發(fā)脫色素表現，眼底呈典型的“晚霞樣”。,Vogt-小柳原田病有自愈的病例，但由于難以事先察覺是否是遷延性病例，因此除難以全身給藥的情況外，對所有病例均給予糖皮質激素。

25、首次發(fā)病的病例而言，預防疾病遷延是主要目標 從發(fā)病起1個月以內采取潑尼松龍大劑量療法或沖擊療法，治療過程中糖皮質激素逐漸減量，但是較早或過快的減少劑量可能會造成炎癥復發(fā)或遷延。治療6個月內停藥的病例，炎癥復發(fā)幾率高。,大劑量療法：口服潑尼松龍初始量：1～1.2 mg?kg-1?d-1根據炎癥緩解情況每1～2周減量1次，開始每次減量5～10mg當潑尼松龍減至30～35mg/d時，每次減量2.5mg，維持劑量15～20mg/d

26、最后隔日給藥，有助于炎癥穩(wěn)定緩解及下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢復。,脈沖沖擊療法：對于重癥病例，如雙眼廣泛滲出性視網膜脫離，可考慮首先采用甲潑尼龍1g靜脈滴注，連用3天后，改為口服潑尼松龍，采用1 mg?kg-1?d-1或40mg/d潑尼松龍的維持療法維持療法持續(xù)1～2周后，如果病情良好則逐漸開始降低服藥量，但此時仍不可以迅速降低給藥量。對于糖皮質激素不敏感的病例，要聯合應用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。對于遷延

27、病例，往往需要聯合應用糖皮質激素及免疫抑制劑,視網膜血管炎,非感染性視網膜血管炎，給予口服糖皮質激素，如果炎癥遷延不愈，可考慮聯合應用硫唑嘌呤等免疫抑制劑?？梢圆捎脻娔崴升垼话惴? mg?kg-1?d-12.療程至少3～6個月，病情頑固的要持續(xù)１年或１年以上 2.對糖皮質激素有禁忌證者，可改用口服環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。3.如有大面積無灌注區(qū)出現，應予光凝。,視神經炎,視神經的炎癥，在眼球內段稱為視神經乳頭炎，在眼球

28、后段稱為球后視神經炎 1.治療時機：要求在發(fā)病8天內治療。2.方案：甲潑尼龍靜脈注射 1g/ｄ (或250 mg /6ｈ)，共3天，隨后給予潑尼松1 mg?kg-1?d-1，11天；之后很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。,外傷性視神經病變,外傷性視神經病變有視神經的挫傷和斷裂傷 1.方案：（1）靜脈大劑量糖皮質激素：①于傷后3天內啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時

29、，以后5.4 mg?kg-1?h-1，靜脈滴注，用藥至23小時；24～48小時內用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。②傷后3天以后開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。（2）口服潑尼松：1 mg?kg-1?d-1, 分2次口服，共3天，繼續(xù)口服7.5mg/d，逐漸減量，用藥14天。,眼科手術后,青光眼術

30、后1.常規(guī)局部滴用糖皮質激素眼藥水和（或）眼膏4周左右以抑制炎癥和瘢痕化。2.如果前房反應較重或出現淺前房、惡性青光眼、脈絡膜脫離等并發(fā)癥，除局部滴用糖皮質激素眼藥水外，也可選擇球旁注射糖皮質激素，如曲安奈德40mg。,白內障術后,1.局部使用糖皮質激素眼水4周左右，以降低手術炎癥反應。炎癥消失的患者可縮短點藥時間。常用的藥物包括0.5%氯替潑諾眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龍眼水等。2.亦可聯合使用非甾體消炎藥類眼水加

31、強抗炎效果，在術后2～4周將糖皮質激素逐漸減量。3.使用糖皮質激素眼水過程中，應常規(guī)隨訪患者，監(jiān)測其副反應如高眼壓，尤其在特殊病例如高度近視患者,可適當縮短用藥時間。,視網膜扣帶術后,1.手術結束后行半球后一次注射地塞米松2.5 mg, 或曲安奈德0.5～1mg/kg等。2.術后2～4周內點低濃度糖皮質激素眼水，如0.5%氯替潑諾眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龍眼水等。3.點藥期間監(jiān)測眼壓，眼壓高時停藥或用其他藥物。,玻