系統(tǒng)綜述與循證公共衛(wèi)生決策

1、系統(tǒng)綜述與meta分析,劉順 流行病學教研室105館210辦公室,從證據(jù)生成的角度,第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 系統(tǒng)評價的步驟和方法 第三節(jié) meta分析 第四節(jié) 系統(tǒng)綜述的評價 第五節(jié) 系統(tǒng)綜述的應用,是一種全新的文獻綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預后）系統(tǒng)、全面收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的有關該臨床問題的所有臨床研究，通過嚴格的評價，篩選出符合質量標準的原始研究結果，進行定性或定量合成（meta-a

2、nalysis），從而得出可靠的綜合結論。,系統(tǒng)綜述,第一節(jié) 概 述,Cochrane系統(tǒng)綜述 –“金標準”證據(jù),在Cochrane評價小組編輯部的指導和幫助下完成 發(fā)表后定期更新，有完善的反饋和完善機制質量更高目前主要針對研究疾病防治、康復療效和安全性的隨機對照試驗進行評價,Meta-分析（meta-analysis）,定量系統(tǒng)綜述（quantitative systematic review）是一種統(tǒng)計分析方法，將多個

3、獨立的、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析 系統(tǒng)綜述不一定都包括有meta分析過程Meta分析也不一定是系統(tǒng)綜述,采用定性分析的方法 可為某一領域或專業(yè)提供大量的新知識和新信息讀者能在較短時間了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向,敘述性文獻綜述（review）,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別,應對信息時代的挑戰(zhàn)及時轉化和應用研究成果提高統(tǒng)計效能,系統(tǒng)綜述意義,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述的步驟與方法,研究類型,一、確立題目、制定系統(tǒng)

4、評價計劃書,首先應進行全面、系統(tǒng)的檢索，了解同一臨床問題的系統(tǒng)評價或meta分析是否已經存在或正在進行 確立題目應圍繞四個要素（PICO）題目確立后應制定計劃書（protocol）— 題目、背景資料、目的、檢索文獻方法和策略、選擇文獻標準、評價文獻質量方法、收集和分析數(shù)據(jù)方法等,,二、檢索文獻,幾種主要的書目數(shù)據(jù)庫,MEDLINE/PubMedEMBASECochrane協(xié)作網(wǎng)中心注冊數(shù)據(jù)庫　The Cochrane Cent

5、ral Register of Controlled Trials (CENTRAL, Clinical Trials or CCTR)　　中文書目數(shù)據(jù)庫（如CBM等）,檢索除書目數(shù)據(jù)庫以外的文獻,補充檢索與主題有關的數(shù)據(jù)庫 (supplementary subject databases）檢索收錄各種指南的網(wǎng)站 (guidelines sites)檢索會議摘要和學術會議錄網(wǎng)站 (

6、meeting abstracts and conference proceedings)檢索灰色文獻索引 (grey literature indexes)檢索官方網(wǎng)站 (government/official websites)檢索衛(wèi)生技術評估方面的網(wǎng)站(other HTA websites)檢索主要的在線書目數(shù)據(jù)庫　　　　(major online book catalogues)檢索已注冊和在研的臨床試驗數(shù)據(jù)庫手

7、工檢索相關雜志,三、選擇文獻,四、評價納入研究的偏倚風險,內部真實性：受各種偏倚的影響情況　外部真實性：結果的實用價值與推廣應用情況 影響結果解釋的因素：如治療性試驗中藥物的劑量、劑型、用藥途徑和療程及依從性等因素,文獻評價三方面,Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風險評價工具,The Cochrance Library 2012, Issue 7,,五、收集數(shù)據(jù),一般資料：題目、評價者的姓名等信息　研究特征：研究的合格性、研究對象的特

8、征和地點等 結果測量：如隨訪時間、失訪和退出情況、事件發(fā)生率、均數(shù)和標準差或標準誤等,六、分析資料和報告結果,定性分析（non-quantitative synthesis）　定量分析（quantitative synthesis） 1. 異質性檢驗（heterogeneity test） 2. meta分析（meta analysis） 3. 敏感性分析（sensitivity analysis）,系統(tǒng)評價

9、的論證強度推廣應用性對干預措施的利弊和費用進行衛(wèi)生經濟分析醫(yī)療和研究的意義,七、解釋系統(tǒng)評價的結果,八、更新系統(tǒng)評價,第三節(jié) Meta分析,Meta分析是將兩個或多個相似研究結果進行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索相關研究文獻、制定文獻納入和排除標準、描述基本信息、定量綜合分析等一系列過程。狹義上則專指系統(tǒng)評價的定量分析。,一、Meta分析的目的,增加統(tǒng)計學檢驗效能 定量估計研究效應的平均水平 評價研究結果的不一

10、致性,(1) 資料選擇和提取; (2) 各試驗的質量評估和特征描述;(3) 統(tǒng)計學處理; a．異質性檢驗（齊性檢驗）； b．統(tǒng)計合并效應量（加權合并，計算效應尺度 及95％的置信區(qū)間）并進行統(tǒng)計推斷； c．圖示單個試驗的結果和合并后的結果； d．敏感性分析； e．通過“失安全數(shù)”的計算或采用“倒漏斗圖” 了解潛在的發(fā)表偏倚；,二

11、、Meta 分析的基本步驟,（一）數(shù)據(jù)提取,（二）異質性檢驗（heterogeneity test）,臨床異質性 方法學異質性 統(tǒng)計學異質性,異質性來源,作圖觀察各研究結果的效應值和可信區(qū)間是否有重疊 直接進行同質性檢驗（Q test），I2定量估計異質性大小,研究異質性兩種方法,異質性統(tǒng)計學檢驗方法,Q檢驗法（Chi-square test）：I2 值： 0-40% 異質性可能不

12、重要 30%-60% 中度異質性 50%-90% 顯著異質性 75%-100% 很大異質性,目測圖形法：,Forest圖（森林圖）,核查原始數(shù)據(jù)是否提取正確各個獨立研究結果差異太大：可考慮亞組分析、me或放棄meta，只做定性描述；meta回歸或敏感性分析探討異質性來源各個獨立研究結果不同質（差異在可接受范圍）：采用隨機效益模型（random

13、 effect model）;各個獨立研究結果具有一致性（同質）： 采用固定效益模型（fixed effect model）;,異質性檢驗應對措施：,數(shù)據(jù)類型及合并效應量,二分類變量：發(fā)病、死亡和復發(fā)與否等數(shù)值變量/連續(xù)性變量：血壓、尿糖等等級/有序變量：療效程度、病情程度等計數(shù)數(shù)據(jù)：多次發(fā)生的事件，如心肌梗死發(fā)生次數(shù)等 生存資料：同時觀察發(fā)生事件及其發(fā)生事件的時間,（三）合并效應量估計及其假設檢驗,二分類資料的統(tǒng)計量效應指

14、標,定量/連續(xù)性和生存資料的統(tǒng)計量效應指標,均數(shù)差值（mean difference, MD）：當研究結果變量均采用相同方式測量與表達時采用；標準化均數(shù)差值（standardized mean difference, SMD）：當測量尺度不同的結果變量或研究結果變量高度不一致時采用；風險比（hazard ratio, HR）：遇到生存資料變量類型數(shù)據(jù)時采用。,合并效應量的估計方法：,Mantel-Haenszel法 （二分類變量資料

15、）Peto法（二分類變量資料，改良的MH法） 方差倒置法（連續(xù)性變量資料、二分類變量資料）,合并效應量的假設檢驗（MH法）：,異質性檢驗分析結果顯示P= <0.05，因此認為各研究存在異質性。,針對合并效應量的總效應檢驗結果顯示P= <0.05，差異有統(tǒng)計學意義。,,,固定效應模型與隨機效應模型,固定效應模型（fixed effect model）一般采用Inverse-variance法（方差倒置法） 隨機效應模型（

16、random effect model）在Inverse-variance法基礎上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權重,連續(xù)型變量資料,固定效應模型（fixed effect model）一般采用MH法、Peto法及方差倒置法 隨機效應模型（random effect model）在MH法/Peto法/方差倒置法基礎上，采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權重,二分類變量資料,隨機效應模型（r

17、andom effect model）將研究間的變異因子r2作為校正權重，其結果比固定效應模型結果更穩(wěn)健,如 Q k-1,三、發(fā)表偏倚的識別與分析,陰性結果不容易發(fā)表 語言性偏倚學位論文發(fā)表延遲與論文資助方利益相矛盾未能發(fā)表多重發(fā)表偏倚,繪制漏斗圖（funnel plot）,漏斗圖基本思想是每個納入研究的效應值的精度隨該研究的樣本量的增加而增加，即樣本量越小的研究，其變異就越大。,四、敏感性分析（sensitivity anal

18、ysis）,指改變某些影響結果的重要因素如納入標準、研究質量的差異、失訪情況、統(tǒng)計方法（固定效應或隨機效應模型）和效應量的選擇（比值比或相對危險度）等，以觀察同質性和合成結果是否發(fā)生變化，從而判斷結果的穩(wěn)定性及程度。,五、meta分析常見的主要類型,1、常規(guī)Meta分析這種Meta分析以合以合并隨機對照試驗、非隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究的效應量為主這類Meta分析的方法最成熟，發(fā)文量也最多。,鈉-葡萄糖協(xié)同轉運體2(SGL

19、T-2)抑制劑對2型糖尿病患者心血管結局的影響,Wu JH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:411-9,2、個體數(shù)據(jù)Meta分析,個體數(shù)據(jù)Meta分析被稱為系統(tǒng)綜述的金標準它不是利用已經發(fā)表的研究結果的總結數(shù)據(jù)進行Meta分析，而是從原始研究的作者處獲取每個研究對象的原始數(shù)據(jù)，并對這些數(shù)據(jù)進行Meta分析然而此類文章非一般研究者可以完成，適合于學科帶頭人領銜操作,舉例：BMI和全

20、死因死亡的關系,Global BMI Mortality Collaboration. Lancet. 2016;388:776-86,3、單組率的Meta分析,這類Meta分析的結局指標多為發(fā)病率、患病率、病死率、檢出率、知曉率、感染率等，原始研究多為橫斷面研究對單組率的Meta分析而言，難點在于控制異質性亞組分析和Meta回歸分析是處理異質性的重要方法,舉例：在殘疾兒童中，有多大比例的人遭受過性暴力？,Jones L, et a

21、l. Lancet 2012;380:899-907,4、診斷試驗Meta分析,評價某項措施對疾病的診斷價值，主要評價靈敏度、特異度、ROC曲線下面積等,舉例：選擇性結直腸手術的患者中，降鈣素原和C反應蛋白對早期腹腔感染的診斷價值,Cousin F, et al. Ann Surg. 2016;264:252-6,5、累積Meta分析,累積Meta分析是將各個納入的研究按照一定的次序（如發(fā)表時間、樣本量、研究質量評分等），序貫地添加到一

22、起，進行多次的Meta分析每有一個新的研究納入，就進行一次Meta分析這樣可以反映研究結果的動態(tài)變化趨勢，評估單個研究對綜合結果的影響,舉例：羅非昔布的心血管風險,Jüni P, et al. Lancet. 2004;364:2021-9,6、網(wǎng)狀Meta分析,若有一系列的藥物可以治療某種疾病，但某幾種藥物之間的互相比較沒有或很少，在這種情況下就需要間接比較網(wǎng)狀Meta分析主要是通過間接比較，對處于同一個證據(jù)體的所有干

23、預措施同時進行綜合評價并排序,舉例：降糖藥物的效果和安全性,Palmer SC, et al. JAMA. 2016;316:313-24,六、慎重應用與評價meta分析的結果,異質性檢驗與處理 考察meta分析結果的穩(wěn)定性 meta分析結果的適用性 meta分析結果的時效性,千萬謹慎！,meta-分析只是一個統(tǒng)計工具。它不可能將那些本身有問題的研究結果，合成一個好的結果；外推受限；不斷收集資料，及時更新結論。,證據(jù)不等于

24、決策！,,醫(yī)學決策三要素,,,,現(xiàn)有最好的證據(jù),現(xiàn)有可用的資源,資源分配的價值取向,循證公共衛(wèi)生決策,劉順 流行病學教研室105館210辦公室,主要內容,循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關概念國內外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展我國循證公共衛(wèi)生決策方面面臨的問題如何實施循證公共衛(wèi)生決策,一、循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關概念,循證醫(yī)學的迅猛發(fā)展促使醫(yī)學實踐的改變公共衛(wèi)生受到眾多因素影響，造成了公共衛(wèi)生干預項目設計和開展的復雜性和難度，民眾

25、要求對政策制定的公開透明新世紀以來中國公共衛(wèi)生越發(fā)受到重視，政府對公共衛(wèi)生的投入愈發(fā)加大，當前由于缺乏對已有的研究結果進行系統(tǒng)的評價無法確定這些公共衛(wèi)生項目的經費、時間等投入是否價值最大化如何充分利用有限資源最大效率地服務公眾成為衛(wèi)生決策者面臨的一個重要問題,循證公共衛(wèi)生的概念Evidence-based public health (EBPH),謹慎地使用現(xiàn)有最佳證據(jù)對社區(qū)和人群的保健、疾病預防、健康維護和改進(健康促進) 領域

26、做出決策 Jenicek 1997EBPH是將循證干預與社區(qū)需求結合來提高人群健康水平的過程 kouhatsuk 2004EBPH是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當?shù)?、昂貴的和可能有害的衛(wèi)生實踐，保證公共衛(wèi)生決策基于科學證據(jù)并有效實施,循證公共衛(wèi)生決策( ev

27、idence-informed public health decision making),循證公共衛(wèi)生決策的目的是用循證醫(yī)學的理念和證據(jù)處理和解決群體的公共衛(wèi)生問題，即慎重、準確和明智的應用現(xiàn)有最佳研究證據(jù)，同時根據(jù)當?shù)貙嶋H情況和民眾的服務需求，將三者有機結合，制定出切實可行的衛(wèi)生政策。循證公共衛(wèi)生決策的關鍵是證據(jù)的獲??；核心是證據(jù)的評價；目的是為科學決策提供依據(jù)，促進證據(jù)向政策和實踐的轉化。,循證公共衛(wèi)生的特點與要素,使用同行評

28、審的最佳證據(jù)做決策(包含定性和定量研究)系統(tǒng)地使用數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)應用程序規(guī)劃框架開展社區(qū)評估和決策進行合理考核向主要利益相關者和決策者傳播所學內容,EBM與EBPH對比,二、1 國外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,1.循證策略研制階段已積累較為豐厚經驗，主要是循證手段設計和相關證據(jù)積累,二、1 國外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,2.循證實踐階段正處于逐步完善步驟目前美國、澳大利亞等EBPH起步較早的國家處于循證實踐階段該階段任務是循證實踐

29、和傳播，近年來，關于循證實踐和傳播的研主要是針對特定主題的循證實踐，如兒童肥胖、慢性病防治，或對影響循證實踐傳播和實施的因素探索，如對傳播模型的探索 、傳播過程存在的問題采取了措施促進了EBPH向循證實踐的轉化：《社區(qū)預防服務指南》制定，課程培訓等,早在2002年就提出了公共衛(wèi)生領域引入循證實踐的重要性初始探討階段，研究主要集中在循證公共衛(wèi)生的重要性探討、循證公共衛(wèi)生流程描述、當前推進面臨阻力的定性總結和分析等中國循證醫(yī)學中心和美

30、國南加州大學社會工作學院的Hamovitch 人類服務研究中心合作建立了我國的第一個循證證據(jù)庫———中國兒童與老年健康證據(jù)轉化平臺,二、2 國內循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,三、我國循證公共衛(wèi)生決策面臨的問題,缺乏循證研究的系統(tǒng)理論框架缺乏公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫和優(yōu)質證據(jù)相關工作者循證意識和能力較弱缺乏政府支持與穩(wěn)定的資金缺乏部門合作,四、循證公共衛(wèi)生決策的實施,(１)根據(jù)社區(qū)或人群需求確立可行的研究問題(２)通過數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站系統(tǒng)查閱相

31、關綜述、報告等對信息整合分析該問題研究現(xiàn)狀及未來方向 (３)查找與該問題相關數(shù)據(jù)，即獲取證據(jù)，這些數(shù)據(jù)可讓研究者更客觀評價該公共衛(wèi)生問題的深度和廣度，以量化分析研究問題(４)根據(jù)之前獲取的信息，研究者結合政策、經濟、社會價值等方面確定針對研究問題的項目或策略(５)確定針對研究問題的項目或策略后，制定中長期目標(６)評價項目或策略完成情況,循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫的現(xiàn)狀,四、循證公共衛(wèi)生決策的實施,循證公共衛(wèi)生決策的關鍵是證據(jù)的獲取

32、；核心是證據(jù)的評價,數(shù)據(jù)是所收集到的系列原始指標值；經歸納整理成為信息；再經優(yōu)選、凝練、系統(tǒng)化而成證據(jù)；證據(jù)經需要者嚴格評價并結合自身知識和經驗及具體決策環(huán)境加以利用成為決策；決策按特定程序轉化為指南或政策，指導各級實踐；實施指南或執(zhí)行政策后需要對其優(yōu)劣、績效進行科學客觀評估；經得起時間和實踐檢驗的證據(jù)、政策和指南與實踐最后升華為知識，寫進教科書廣而用之。隨著新挑戰(zhàn)、新實踐、新證據(jù)的產生，需要不斷審視原有知識的科學性及適用性，不斷補充新

33、證據(jù)，進入新一輪循環(huán),四、循證公共衛(wèi)生決策的實施,循證決策軸反映了證據(jù)與背景環(huán)境、 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)決策實踐的關系循證醫(yī)學追求高質量證據(jù)，盡量將背景環(huán)境的影響最小化。傳統(tǒng)決策實踐受背景環(huán)境的影響較大，過分忽略了證據(jù)的提示，決策隨意性相對較大理想的循證公共政策應該處于中間地帶。政策制定者必須處理好證據(jù)和背景環(huán)境的關系，在兩者之間找到適當?shù)钠胶?四、循證公共衛(wèi)生決策的實施,證據(jù)生產和使用模式問題公開，過程透明；方法科學，質控嚴格；結