老人nsaid相關胃腸病

1、2024/2/26,1,非甾體類抗炎藥（ NSAID）,NSAID是一種抗炎、止痛、退熱和降低血小板黏附作用藥物。其用量增多，必然胃腸道副作用(GI)隨之增加。NSAID所致胃腸黏膜的損害稱之NSAID相關胃腸病。,2024/2/26,2,據(jù)統(tǒng)計，65歲以上老年人群，是藥品的最大消費者，占處方藥品的23%~40%、非處方藥的40%~50%，其中1/2是未經(jīng)醫(yī)生認可或指導下服用。而在非處方藥中NSAID和瀉劑是世界上用量最多的列居前兩位。

2、,2024/2/26,3,隨著科學技術水平的不斷進步，社會經(jīng)濟和生活條件的改善，我國人口的平均壽命有了顯著增長，據(jù)第四次全國人口普查資料，60歲以上已達到11%，已進入老年型國家。老年人具有一人多病的特征，常常同時具有多種慢性病纏身，接受不同科室臨床醫(yī)生處方用藥，來減輕痛苦，提高生活質量。,2024/2/26,4,NSAID的臨床應用世界上最常用的藥物，每天大約有3000萬人以上使用，其中50%老年人。藥物副反應占住院總數(shù)5%~7

3、％，而NSAID占其中的30%。其應用隨世界各地眾多老齡人口的增長及骨關節(jié)痛發(fā)病率的增高而相應增加。NSAID也用于一些新的適應癥，如心腦血管病及大腸癌的預防等。,2024/2/26,5,NSAID按化學結構歸類,水楊酸類： 阿司匹林芳基乙酸類： 吲哚美辛（消炎痛）已酰苯胺類: 撲熱息痛（泰諾、必理通）吡唑酮類： 氨基比林、保泰松芳基丙酸類： 布洛芬（芬必得）滅酸類： 雙氯芬酸（扶他林） 其他類：

4、 吡羅昔康（炎痛喜康）,2024/2/26,6,NSAID胃腸道損害危險因素,曾有胃腸道不良事件史（潰瘍、出血） 4~5倍年齡超過60歲 5~6倍大劑量（超過常規(guī)劑量2倍） 10倍同時使用糖皮質激素 4~5倍同時使用抗凝劑

5、 10～15倍 同時存在以上兩種因素，GI毒性明顯增加,2024/2/26,7,老年人對NSAID敏感性相關因素,老年人胃組織學與生理改變  胃排空時間延長，可導致消化不良，在一定程度上影響藥物的生物利用率。 胃酸分泌量及胃內酸度逐漸降低。 胃黏膜增生過盛，血管硬化 Hp隨年齡增加而增加，65歲以上病人可達75%，Hp感染與大多數(shù)老年人癥狀性胃炎相關，Hp陰性胃炎常見無癥狀者

6、，特別是中老年人。,2024/2/26,8,影響老年人胃腸藥物吸收因素,胃腸蠕動及排空速度減慢，NSAID在胃腸運行的時間延長。胃腸血液供應減少，其血流量較青年人減少40%，減少或推遲藥物的吸收。胃腸液分泌及其所含成分減少、胃液酸度下降，影響藥物溶解度。胃腸黏膜上皮細胞代謝功能減退、增加藥物對黏膜細胞的接觸時間，致NSAID引起胃腸出血，炎癥、潰瘍等。胃腸黏液分泌減少，常致便秘等。,2024/2/26,9,影響老年人藥物轉運因素

7、,老年人常有血漿蛋白偏低和生理性貧血。藥物運載時結合形式減少，游離型增多，藥理作用增強之時不良反應也相應增強。易發(fā)生藥－藥置換，與蛋白結合力強的置換結合能力弱者，NSAID可置換眾多藥物。,2024/2/26,10,影響老年人體內藥物分布因素,隨年齡增長、軀體體積減少，衰老機體的組成成分發(fā)生改變，總體重中精瘦組織（骨骼肌、肝、腦、腎）和體液減少，脂肪增多。 男性老人脂肪組織從占體重地18%增長36% 女性老人脂肪組織從占體重

8、地33%增長48%老年人藥物在體內分布主要取決于藥物在脂肪和水中的溶解度。NSAID中水溶性藥物在老年人組織中的分布可能減少，血藥濃度較高；脂溶性藥物在老年人組織內分布增多，作用持久而產(chǎn)生作用。,2024/2/26,11,影響老年人藥物代謝性因素,隨年齡增長，肝臟體積因實質細胞減少而不斷縮小，供血減少，對藥物濃度的恒定有重要影響。老年人藥物代謝主要變化是清除率降低、藥物轉化酶減少、藥物作用時間延長，易出現(xiàn)副作用。老年人應用主要經(jīng)肝

9、臟代謝的藥物時，應減少劑量，老年人劑量約為青年人的1/3~1/2。,2024/2/26,12,影響老年人藥物代謝排泄因素,隨年齡老化，腎重量、腎單位數(shù)、腎小球細胞數(shù)和腎小管上皮細胞數(shù)均明顯減少。腎組織的形態(tài)學發(fā)生改變，可出現(xiàn)腎小球玻璃樣變、動脈硬化及間質纖維化等。伴隨著腎血流量、腎小球濾過率、腎小管分泌和排泄功能均降低。65歲以上腎血流僅為年輕時的40~50%，腎小球濾過率（GFR）僅為年輕時的60%。,2024/2/26,13,N

10、SAID引起胃腸道損害的機理,NSAID主要破壞胃黏膜屏障，包括上皮細胞屏障及分解黏液層、削弱黏液——碳酸氫鹽屏障，為胃酸胃蛋白酶消化性打擊打開了通道。,2024/2/26,14,NSAID胃腸道黏膜損害機制分為,直接作用 —胃內酸性環(huán)境，非離子化NSAID直接吸收至黏膜上皮細胞內（中性），離子化后導致?lián)p傷。間接損傷 —抑制環(huán)氧合酶（COX)，導致前列腺素合成下降 —中性粒細胞向內皮細胞吸附 —抗血小板聚集作

11、用,2024/2/26,15,NASID損害的局部作用,胃內pH＜2.5 ?非離子化NASID?離子化NASID ? ? 細胞能量代謝及離子轉運抑制 ? ? 細胞膜通透性 ? ? H＋

12、反彌散?黏膜損害,2024/2/26,16,NSAID損害的系統(tǒng)作用,NASID ? ? 微血管損害 COX1 ? ? 前列腺素合成? 中性粒細胞黏附 ?黏液、表面磷脂

13、 ?上皮修復 ? ?HCO3分泌 微血管缺血 ?胃黏膜血流量 ? ? 自由基增加 ? 黏膜損害,2024/2/26,17,NSAID降低血小板聚

14、集和黏附作用，干擾血液凝固，誘發(fā)消化道出血。NSAID可使肝臟合成凝血酶減少，引起胃腸道出血。,2024/2/26,18,NSAID通過解偶聯(lián)氧化磷酸化作用，對腸細胞線粒體產(chǎn)生特異性損害，使小腸通透性增加，同時易改變腸道內正常的堿性內環(huán)境，致非特異性炎癥可致中遠段小腸黏膜損傷，致糜爛、潰瘍，繼而黏膜下層纖維增生變性導致腸道狹窄或隔膜樣廣基結構形成，出現(xiàn)不完全梗阻。嚴重者出血、穿孔。,2024/2/26,19,據(jù)報道服NSAID出血者1

15、~5天不等，腸溶性者可超過1.5～5年發(fā)病。同時提到直腸內給藥亦可發(fā)病。老年人小劑量NSAID如阿司匹林（50mg/d）即可誘發(fā)消化道出血。,2024/2/26,20,NSAID可引起的胃腸道黏膜損害,2024/2/26,21,老年人NSAID胃腸病的臨床表現(xiàn)特點,患者可無明顯癥狀。最常見的胃腸道不良反應為燒心、上腹部不適、隱痛、惡心、嘔吐感明顯。其發(fā)生率可高達16%，尤其是老年及類風濕患者會更高。老年人無痛性潰瘍比例較高，出現(xiàn)并發(fā)癥的

16、機會亦高。,2024/2/26,22,部分老年人以消化道出血為主要表現(xiàn)——嘔血、黑糞及便血。 出血量少、僅為大便潛血陽性，缺鐵性貧血表現(xiàn)； 出血量較多可呈黑糞（柏油樣便）； 短時間內出血量多，可表現(xiàn)為暗紅色或鮮紅色便，同時嘔吐大量暗紅或鮮紅色血性胃內容物。伴血容量減少或失血性休克； 少數(shù)患者以多發(fā)性消化道穿孔并出血。,2024/2/26,23,老年人急性失血不止，可導致嚴重并發(fā)癥：腦血流量減少——可發(fā)生精神錯亂，進而

17、 發(fā)展為神智遲鈍；冠脈供血不足——可激發(fā)心肌梗死；嚴重心肌缺氧——可致心力衰竭組織灌注不足 細胞缺氧——可產(chǎn)生代謝性酸中毒腎臟供血不足——可導致急性腎功衰,2024/2/26,24,診 斷,老年人有NSAID相關藥物服用史；尤其是長期或大量服用者；老年人出現(xiàn)突發(fā)性、無痛性、無預兆性、間歇性嘔血、黑糞或便血者，應首先想到NSAID胃腸病可能；生命體征穩(wěn)定狀態(tài)下行緊急內鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜

18、散在大小不等糜爛或潰瘍，有時呈剝脫樣改變，見彌漫性出血。,2024/2/26,25,老年人NSAID胃腸病防治要點,預防為主 嚴格掌握適應癥，不濫用該類藥物盡可能小劑量或短療程使用（如腸溶劑、栓劑及外用劑型等）長期服用者應經(jīng)常監(jiān)測血象，OB,必要時行內鏡檢查。,2024/2/26,26,有PU、IBD的患者最好禁用。老年人本身屬高?；颊?，若有酗酒、服用糖皮質激素、抗凝制劑者慎用。盡可能選用對胃腸副作用小的NSAID有效最小劑量

19、。PPI、H2RA、胃黏膜保護劑有潰瘍病史者常規(guī)根除Hp,2024/2/26,27,治療原則 去除病因，停用致病NSAID藥物以大量出血為主者按消化道出血處理：補充血容量、止血藥物選用、輸血補液、內鏡下止血措施選用。穿孔或腸梗阻者，外科治療對癥處理,2024/2/26,28,胃內pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常