截肢患者護理查房資料

1、院ICU 張瑋,截肢患者的護理查房,病情介紹,患者，羅嫚華、女、35歲，因“車禍致左下肢離斷1小時，意識不清30分鐘”入院?，F(xiàn)病史：患者1小時前因車禍（騎電動車被渣土車碾壓），當即感下腹部及左下肢劇烈疼痛伴活動性滲血，口干，無頭痛頭暈、無胸痛呼吸困難，為求進一步診治，120行加壓止血、快速補液送至我院門診行相關(guān)檢查后以"1.休克；2.多發(fā)傷"收治我科。查體：T:不升、P：127bpm、R：25bpm、Bp

2、：63/34mmHg、Spo2：88%。意識模糊，眼瞼及口唇蒼白，末梢循環(huán)差。GCS13分（E3V5M5），雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。胸廓對稱，擠壓試驗陰性，雙肺呼吸音清晰，心律不齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。骨盆穩(wěn)定性差。左下肢離斷傷、大腿根部以下缺失，殘端大血管已經(jīng)結(jié)扎止血、斷端較少滲血、約25*30cm皮膚缺損。骶尾部及會陰部散在淤青。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動疼痛受限。雙上肢未見明顯外傷性改變，末梢循環(huán)可，生理反射存在

3、，病理反射未引出。,病情介紹,既往史 既往體健，否認糖尿病、否認肝炎結(jié)核 傷寒等傳染病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。,輔助檢查,門診資料：2017年3月2日頭胸腹部CT提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。右上肺及右下肺增殖、纖維化、鈣化灶；左下肺條索灶。左側(cè)胸膜增厚鈣化；縱隔及右側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化。左腎囊性灶。左側(cè)髂部皮下積氣；右側(cè)髂骨骨折。骨盆DR提示：雙側(cè)髂骨骨折。左側(cè)尺恥骨上下支粉碎性骨折。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間

4、隙增寬，不除外骶髂關(guān)節(jié)分離可能。骶骨多發(fā)骨折可能，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折可能。節(jié)育環(huán)形態(tài)異常。右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。,診斷,1.低血容量性休克 依據(jù)：患者有明確車禍傷致左下肢離斷大量出血病史，傷后患者逐漸出現(xiàn)意識下降，血壓較低63/34mmHg，體溫不升，眼瞼及口唇蒼白，末梢循環(huán)差，考慮目前診斷。鑒別診斷：神經(jīng)源性休克 神經(jīng)源性休克是動脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴重障礙血管張力喪失引起血管擴張導(dǎo)致外周血管阻力降低有效循環(huán)血容量減少所致的休克，該病不考

5、慮。 2.多發(fā)性損傷：①骨盆多發(fā)性骨折（雙髂骨骨折、左側(cè)恥骨上下支骨折、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨多發(fā)骨折）、腹膜后血腫？②左下肢離斷毀損傷（左髖關(guān)節(jié)以下）、左側(cè)臀部皮膚缺損、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折？依據(jù)：癥狀+體征+輔檢，考慮目前診斷。鑒別診斷：復(fù)合傷 是指由于不同致傷病因同時或相繼造成的不同性質(zhì)的損傷。該患者病因明確，暫排除。,治療經(jīng)過,1、3月3日患者在局麻下行經(jīng)皮選擇性動脈造影及動脈栓塞術(shù)。2、3月4日10：30患者血氧飽和度

6、持續(xù)偏低，波動在75-90%，考慮ARDS可能，予以呋塞米靜推利尿減少液體負荷，予氣管插管呼吸機輔助通氣（小潮氣量高PEEP值通氣方案），并給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，患者指脈氧飽和度逐漸上升至95%左右。3、3月7日血氣分析提示氧合指數(shù)>300，拔除氣管插管。4、3月13日在麻醉下行行左殘端清創(chuàng)術(shù)人工皮覆蓋術(shù)及骨盆骨折外固定術(shù),,,截肢的定義： 截肢是指通過手術(shù)切除失去生存能力，沒有生理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，

7、以挽救病人生命。,,,,,,,,,,,,1、周邊血管疾病： 糖尿病致下肢末梢病變 血栓閉塞性脈管炎,,肢體缺血壞死,簡要病史,,2、意外傷害:車禍、機械損傷、燒傷、凍傷、電擊傷 肢體血運或組織受到不可修復(fù)的破壞,,3、嚴重感染 : 藥物、切開引流不能控制，甚至危及生命的感染。,4、惡性腫瘤 以骨腫瘤居多：骨肉瘤，軟骨肉瘤，纖維肉瘤。,5、先天性肢體發(fā)育異常 先天性缺肢，

8、多指/趾，長短腳。,術(shù)前的準備與護理,,,急癥手術(shù)準備:1、迅速建立兩條靜脈通道，補液擴容。2、加壓、包扎、止血。3、急查血常規(guī)、血型，出凝血時間，血交叉試驗、備血。4、禁食水、藥物皮試。5、心理護理6、術(shù)前導(dǎo)尿及用藥，送往手術(shù)室。,,術(shù)后主要并發(fā)癥,,殘端大出血,突然感覺殘端疼痛,殘端腫脹，觸之波動感,敷料滲血多，傷口引流瓶見大量血液流出，血壓下降、脈搏增快等,,,凝血機制異常,術(shù)中止血不徹底,原因,表現(xiàn),殘端大出血的緊急

9、處理,,1,2,3,立即報告醫(yī)生，并在殘端出血處上方扎止血帶（忌在小腿上扎）。,,一旦出現(xiàn)大出血，在局部止血的同時，遵 醫(yī)囑迅速抗休克，必要時送手術(shù)探查。,對下肢離斷術(shù)后，緊急時用手指按壓股 動脈。,嚴格床頭交接班,如何預(yù)防殘端大出血？,防過早下地行走,避免觸撞殘端,做好病人及家屬宣教,,術(shù)后主要并發(fā)癥,1、靜脈回流不足，循環(huán)障礙；,2、離斷肢體缺血時間過長，造成相應(yīng)的細胞和組織間隙水腫；,3、創(chuàng)面感染、體位不當、淋巴回流障

10、礙等。,殘端腫脹的原因,,術(shù)后主要并發(fā)癥,幻肢痛與幻肢感,,幻肢痛：發(fā)生率：60-80%持續(xù)時間：3~6個月，長達1年，甚至終生。表現(xiàn)：燒灼痛、擠壓痛、搏動性、針刺樣等。夜間比較明顯,,(方法),1 、按摩：每次5min，3-4次/天2 、拍打：（傷口愈合后）指尖輕拍縫線處，每次1-2min，3-4次/天，循序漸進。,康 復(fù) 指 導(dǎo),殘肢肌力訓練,方法：將枕頭放于兩腿之間，用力 夾緊枕頭，5秒后放松，每日2次， 每次10-1

11、5分鐘。,雙大腿夾枕鍛煉,股四頭肌鍛煉,方法：膝關(guān)節(jié)取伸直位，將股四頭肌收縮，5秒后放松，每日2次，每次 10-15分鐘。,殘肢關(guān)節(jié)活動訓練,方法：伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至離床面10-15厘米處，保持30秒，緩慢放下，每天3次，每次20個。,直腿抬高運動,髖外展運動,方法：取健側(cè)臥位，患肢向上盡力展開，持續(xù)用力30秒，緩慢回收，每天3次，每次5個。,殘肢關(guān)節(jié)活動訓練,方法：取俯臥位，患肢上抬，持續(xù)用力30秒，緩慢放下，每天3次，每

12、次3個。,軀干肌訓練,俯臥大腿后伸運動,方法：取仰臥位，健膝關(guān)節(jié)屈曲，患肢墊軟枕，雙手置于胸前，肩部和健側(cè)下肢同時用力，使腰腹離開床面，持續(xù)30秒，緩慢放下，每天3次，每次3個。,出 院 指 導(dǎo),1、指導(dǎo)患者合理營養(yǎng)，保持適當體重，防止肥胖影響假肢的穿戴。2、鼓勵病人加強功能鍛煉，增強體質(zhì)。一般刀口愈合后3～6個月安裝正規(guī)假肢。3、指導(dǎo)病人適當參與社會活動，使病人消除心理障礙，保持心情舒暢。 4、如發(fā)現(xiàn)殘肢疼痛、皮膚潰瘍等，應(yīng)及時

13、到醫(yī)院就診。,護理診斷：疼痛—與手術(shù)有關(guān),護理目的：患者疼痛得到及時的緩解護理措施： 1、評估患者疼痛的程度、性質(zhì)及伴隨癥狀。 2、進行各種操作時動作輕柔。 3、告知患者放松分散注意力，適當給予精神安慰及心理疏導(dǎo)。 4、必要時遵醫(yī)囑予止痛藥。效果評價 ：疼痛得到及時的緩解,護理診斷：軀體活動障礙—患肢疼痛不敢活動有關(guān),護理目的：患者能進行適當?shù)幕顒幼o理措施:

14、 1. 協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生。 2.移動患者軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)，準，輕，以免加重肢體損傷。 3.指導(dǎo)并協(xié)助患者進行適當?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。 4.常用物品置于病人健側(cè)床旁易取的地方。 5.預(yù)防壓瘡，防止組織長時間受壓，指導(dǎo)抬臀及對受壓骨突部進行按摩。效果評價 ：患者活動可,護理診斷：有殘端感染的危險—與殘端感染有關(guān),護理目標：患者不發(fā)生殘端感染護理措施：

15、 1.嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。 2 .密切觀察患者體溫情況。 3.觀察傷口有無紅腫、熱、痛及滲液、滲血情況， 滲出較多時及時通知醫(yī)生，給予換藥。 4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。效果評價 ：感染控制,護理診斷：潛在并發(fā)癥：出血和血腫、幻肢感 、幻肢痛,護理目標：患者不發(fā)生出血和血腫護理措施: 1.床旁準備止血帶，以備大出血時止血。 2.加強殘端活動鍛煉，改善

16、局部血液循環(huán)，避免殘端水腫。 3.心理治療是幻肢痛的有效方法。 4.早期裝配假肢，如下肢假肢者可早期下床，對殘端間歇性加強刺激，一般數(shù)月后穿戴正規(guī)假肢后，幻覺幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主張止痛藥，因為其屬于精神因素疼痛藥物治療雖然有止痛和暗示作用，但不解決根本問題且易形成藥物的依賴性。效果評價 ：未發(fā)生出血和血腫,護理診斷：焦慮—與疼痛、活動受限、擔心術(shù)后效果、環(huán)境的改變有關(guān)。,護理目標

17、：病人情緒穩(wěn)定護理措施： 1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師及責任護士，使其消除陌生感。 2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。 3.經(jīng)常與病人交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。效果評價 ：情緒穩(wěn)定,護理診斷：知識缺乏—與缺乏疾病治療、功能鍛煉及康復(fù)的相關(guān)知識有關(guān),護理目標：病人階段性的對相關(guān)知識得到了解并配合。護

18、理措施： 1.評估病人的知識水平、接受能力，用通俗易懂的語言講解疾病的相關(guān)知識及配合治療的重要性。 2.介紹所用藥物名稱、作用和注意事項。 3.反復(fù)向他們講解功能鍛煉的目的、意義、示范方法和注意事項等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。效果評價 ：患者了解簡單相關(guān)知識,截肢的功能鍛煉,1）日常功能鍛煉術(shù)后遵醫(yī)囑抬高患肢，促進靜脈回流，防止腫脹。殘端傷口無出血和滲血，傷口無發(fā)熱，無劇烈疼痛，無局部紅腫時即可進行功能

19、鍛煉。殘端給予均勻壓迫，促進殘端軟組織收縮，也可進行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當將身體重心移向患側(cè)，逐漸由軟到硬，使患肢早日負重，增強殘端承受壓力、重力能力，強化其韌性和肌肉力量，促進新血管形成。,截肢的功能鍛煉,2）關(guān)節(jié)活動訓練具體方法：在不引起疼痛的情況下，進行髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收等活動，活動時動作要緩慢、輕柔。3）病情穩(wěn)定后及早開始殘肢的功能鍛煉。鼓勵病人勤翻身，每日俯