危重病人病情觀察概要

1、,危 重 病 人 的 病 情 觀 察杜曉彩,概述：,觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。,病情觀察,（一）觀察意義為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據(jù)。及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理，防止病情惡化，挽

2、救病人生命，為搶救贏得時間。（二）觀察方法1.直接法：利用感官觀察病人2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器。（三） 觀察內(nèi)容對重點觀察對象重點觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 結(jié)合日常工作隨時觀察,一、一般情況的觀察,1．發(fā)育和營養(yǎng) 發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對稱性的年齡比較來估計。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來判斷。2．面容與表情 面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病

3、人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結(jié)核長期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時，病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)不安等痛苦病容。,,3．皮膚與粘膜 某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表示黃疸，常是肝膽疾病

4、的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。,4．飲食與睡眠 飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時間的長短、

5、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。,5.排泄物的觀察（1）尿液的觀察a. 尿量 ：正常成人一晝夜排出尿量1000-2000ml。 每晝夜尿量經(jīng)常超過2500ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml稱為少尿，少于50-100ml或12小時內(nèi)完全無尿者稱無尿或尿閉。,,,,b. 性質(zhì)顏色：正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、攝

6、入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時，尿量增多且色淡；尿少時濃度高顏色加深；吃富含胡羅卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時，尿呈黃褐色；尿中有血液時為紅色或棕色；有膿細胞時呈白色混濁狀；膽紅素尿呈黃褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重隨尿量而異，波動范圍為1.003-1.030，平均值為1.010-1.025。通過尿比重的觀察，可以了解腎臟濃縮功能。正常尿呈弱酸性，食物或藥物可改變尿液

7、酸堿度。,（2）大便的觀察 a. 量： 正常糞便的多少與食物有關(guān)，素食者量較多，食肉及蛋白質(zhì)者量較少。當胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時，糞便中脂肪很多，致使糞量增加。 b. 形狀與堅度 糞便的堅度有硬、軟、稀及水樣四種：形狀有成形與不成形等區(qū)別。正常者，糞便柔軟、成形；便秘時如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時、糞便常呈扁條或帶狀。 c． 顏色 正常糞便因含膽色素，呈黃褐色，或因攝入食物及藥物

8、不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關(guān)；綠色糞便與攝人蔬菜有關(guān)?；野咨蛱胀辽Ｔ阡^劑檢查后或患阻塞性黃疽時出現(xiàn)；醬色或柏油色常見于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后；鮮紅色的血便常見于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息肉或腸癌等。脂肪很多，致使糞量增加。,d．氣味 糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細菌分解發(fā)酵面產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。

9、 e. 粘液和膿 正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。,（3）痰液的觀察 肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴張病人痰量多，每日可達數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對疾病

10、的診斷有一定的幫助。,二、生命體征的觀察：,體溫的觀察 正常人口腔舌下溫度為36.3℃—37.2℃；直腸溫度為37.5℃；腋下溫度為36.5攝氏度。 根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可分為低熱、中度熱、高熱及超高熱。以口腔溫度為例，低熱不超過38攝氏度，中度熱在38攝氏度—39攝氏度之間，高熱在39攝氏度—40攝氏度，超高熱體溫達40攝氏度以上,發(fā)熱的類型:根據(jù)病人體溫變動的特點可分為以下幾種類型：(1)稽留熱。多為高熱，體溫

11、升高達39攝氏度—40攝氏度左右。常見于急性傳染病如傷寒、肺炎等。(2)間歇熱。高熱與正常體溫交替、有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇時間有數(shù)小時或數(shù)日。多見于瘧疾與回歸熱。(3)馳張熱。體溫可升到39攝氏度以上，波動較大，日差可達2℃以上，最低體溫仍高于正常。多見于敗血癥、肺結(jié)核等病。(4)不規(guī)則熱。發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。常見于流行性發(fā)熱或腫瘤性發(fā)熱。,2.脈搏的觀察 隨著心臟的收縮與舒張，在表淺動脈上可摸到一次搏動稱為脈搏

12、。當心室收縮時，動脈內(nèi)壓力增加，管壁擴張；心臟舒張時，動脈內(nèi)壓力下降，管壁收縮。大動脈壁的這種有節(jié)律的舒縮，向外周血管傳導，就產(chǎn)生了脈搏。因此，正常情況下脈率和心率是一致的。成人正常安靜時脈搏次數(shù)為每分鐘60次—100次。,3. 呼吸的觀察 呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神經(jīng)系統(tǒng)及化學、物理因素的調(diào)節(jié)。正常呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘為16次—20次，深度較均勻，有一定的節(jié)律。吸氣

13、較呼氣略長，吸氣與呼氣之比為1：1.5—1：2。,,異常呼吸的觀察頻率異常。成人每分鐘呼吸超過24次，稱呼吸增快。常見于高熱、缺氧病人。若成人每分鐘呼吸小于10次，稱呼吸徐緩。常見于顱內(nèi)疾病所致顱內(nèi)壓增高或藥物抑制呼吸中樞所致。 節(jié)律異常。潮式呼吸即一種周期性呼吸異常，其周期約30秒至2分鐘。特點是開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停，5秒—30秒后又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，其呼吸運動如潮水

14、漲落，故稱潮式呼吸。多見于腦溢血、酒精中毒、全身衰竭與臨終病人,4.血壓的觀察 血壓是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。當心臟收縮時，血液射入主動脈，此時動脈的壓力最高，稱為收縮壓(高壓)；當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，此時動脈管壁壓力最低，稱為舒張壓(低壓)。正常人收縮壓力為12千帕—19千帕，40歲以后每增加10歲，收縮壓提高1千帕。舒張壓為8千帕—12千帕，無年齡界限。,,神志表示大腦皮層機能狀態(tài)，反映疾病對大腦的影響程

15、度，是病情嚴重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚。臨床上將意識障礙依輕重程度分為：,三、神志的觀察,1．意識模糊 是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。2．譫妄 是意識模糊伴

16、知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。3．嗜睡 病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養(yǎng)。4．昏睡 是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的

17、變化，防墜床、跌傷。,5．昏迷 是高度意識障礙， 按其程度可分為；（1）淺昏迷 隨意運動喪失 ，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二便通暢。（2）深昏迷 意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌

18、肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物,,,,,四、瞳孔的觀察,1．正常瞳孔 在自然光線下為2.5~3.5mm，兩側(cè)等大、等圓、邊緣整齊，對光反應(yīng)靈敏。當光線照射瞳孔時雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對側(cè)也立即縮

19、小。2．異常瞳孔 小于2mm為縮小，大于6mm為擴大，無屬異常，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位性病變對腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔擴大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標志。,,3．瞳孔對光反應(yīng)

20、 以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應(yīng)是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對光反應(yīng)可以存在遲鈍或消失。,五 管道的觀察,中心靜脈壓是上、下腔靜脈右心房處的壓力。通過上、下靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，它受右心泵血功能、循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3 個因素影響，測定CVP對了解有循環(huán)備容量和右心功能有重要意義，正常值為（5-12cmH2O

21、）。,中心靜脈壓可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標。·（1）中心靜脈壓及血壓勻低，示血容量不足。·（2）中心靜脈壓低，血壓正常，示心臟收縮功能良好，血容量輕度不足。·（3）中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低（常見于心衰），而血容量相對過多。·（4）中心靜脈壓高，血壓正常或高，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加。·（5）中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度

22、，血容量不足。,六、藥物應(yīng)用的觀察,藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護士不僅要遵醫(yī)囑準確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對一些特殊藥物如利尿劑、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學知識。用藥時嚴格查對制度，準確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過程中隨時觀察效果及反應(yīng)，同時對病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細致觀察。,七、

23、心理狀態(tài)的觀察,病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導致其它身心疾病的產(chǎn)生。護士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。做為一名護士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得病人的信任。細致地觀察和了解，及時地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點，做耐心細致的工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合

24、治療，盡快康復(fù)。,危重患者的護理,1.保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。,2.加強基礎(chǔ)護理：應(yīng)加強對口腔，皮膚，眼睛手腳指甲，尿道口的護理。(1)眼的保護:濕紗布遮蓋、涂眼藥膏等(2)做好口腔護理：(3)做好皮膚護理 ：勤翻身，上氣墊床等(4)維持肢體功能,危重患者的護理,3.補充營養(yǎng)和水分：為保證危重病人營

25、養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法如胃腸外營養(yǎng)及胃腸內(nèi)營養(yǎng)。,危重患者的護理,危重患者的護理,4．排便異常的護理：如無菌導尿等。5．注意安全：護欄、約束帶等。,危重患者的護理,6．保持引流管通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，打折，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導管不得有逆流，以防感染。如導尿管引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合處。,7．監(jiān)測生命體征8．心理護理,危重患者的護理,危重病人常見護

26、理并發(fā)癥,壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管,壓瘡的預(yù)見性護理,加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予康惠爾減壓貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)

27、，增加皮膚抵抗力,常見護理并發(fā)癥的預(yù)見性護理,危重病人的特點病情危重、復(fù)雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護導線多、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下,墜床的預(yù)見性護理,煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評分維持2~3級床旁嚴密監(jiān)護床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷,化學藥物滲漏的預(yù)見性護理,選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者

28、盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應(yīng)選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴,凍傷的預(yù)見性護理,大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應(yīng)用

29、床單或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽時應(yīng)注意用毛巾保護雙側(cè)耳廓使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于30℃使用冷療時應(yīng)加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接,跌倒的預(yù)見性護理,進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴認真履行告知義務(wù)，防滑倒標識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜）加強衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒時勿下床活動。服用降壓、降糖、利尿等藥物者指導其遵循“3個3分鐘”生活起居原則,燙傷

30、的預(yù)見性護理,普通患者水溫調(diào)節(jié)至60℃～70℃，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應(yīng)調(diào)至50℃以內(nèi) 熱水袋內(nèi)裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁用熱療使用熱療時，加強巡視，班班交接,角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性護理,加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時

31、動作輕柔防止異物入眼,非計劃性拔管的預(yù)見性護理,妥善固定，標識清楚，班班交接風險評估，床旁監(jiān)護保護性約束煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當鎮(zhèn)靜機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早拔管心理護理，健康教育舒適護理,導管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護理,嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性插管和維護人員加強培訓3個無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生標準預(yù)防避免為預(yù)防感染而頻繁更換導管,中心靜脈導

32、管相關(guān)血流感染的預(yù)見性護理,遵循正確的插管實踐，即提供最大的無菌屏障選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作嚴格手衛(wèi)生、標準預(yù)防充分的皮膚消毒嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材選用抗菌導管穿刺，緊急置管48小時后拔除避免為預(yù)防感染而頻繁更換導管,呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)見性護理,無禁忌癥者床頭抬高30-45度每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機手衛(wèi)生，標準預(yù)防定期使用洗必泰進行口腔護理