pct的臨床應用

1、降鈣素原的臨床應用交流,,交通大學附屬新華醫(yī)院 ICU 王樹云主任,提 綱,一、PCT的臨床應用背景 二、PCT的臨床使用及意義 三、PCT臨床應用案例探討,2,一、PCT的臨床應用背景,3,臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn),急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科

2、 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房 手術后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷內分泌科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,臨床常用實驗室指標：生物標志物+血常規(guī),血常規(guī)（WBC計數(shù)） :優(yōu)點：可檢項目多，成本低廉，技術

3、成熟，臨床認知廣泛，缺點：缺乏敏感性和特異性，不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、 降低甚至缺乏；方法學所限（coulter原理、化學染色、激光分類 等），正常值范圍過寬、模糊，特異標本結果偏差較大。CRP：優(yōu)點：敏感度較高，目前臨床常用于感染因素陰性排除，局部感染時， CRP是一個重要的指標；缺點：特異性不高，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生 后誘導

4、時間慢。全身細菌感染時，CRP敏感性、特異性較差。IL6：優(yōu)點：細菌感染/膿毒癥時峰值出現(xiàn)最早的生物標志物；缺點：特異性不高的一種前炎癥細胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷 感染及判定預后, 非感染因素也會引起IL6的非特異性升高,病原學證據：細菌培養(yǎng)的尷尬處境,劣勢：①敏感度：陽性率低，少于30%; 如果是陰性結果，則對臨床價值不大.優(yōu)勢：特異性：100% 是細菌感染的“金標準”臨床困

5、惑：提高陽性率 途徑？？？,,,對感染/膿毒癥的診斷、預后及治療監(jiān)測各生物學指標的評估性能,,診斷,預后,監(jiān)測,無論是對感染/膿毒癥的診斷、預后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,降鈣素原（PCT）——全身性感染/膿毒癥的國際

6、診斷標準之一,,,……,膿毒癥與膿毒性休克的國際診療指南（2008更新）,,,降鈣素原（PCT）——德國膿毒癥協(xié)會關于膿毒癥的診療指南（2010更新）,,,,建議早期檢測PCT濃度水平以排除膿毒癥或輔助確診,二、PCT的臨床使用及意義,13,After P. Linscheid, Endocrinology 2003,問題一、降鈣素原 PCT 是什么？,正常情況下，是降鈣素的前體。 健康人血液中濃度非常低，< 0.05ng/m

7、l。 當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)。,PCT,,,,,,,,,,,,,,,降鈣素原(PCT),分子量為13KU體內半衰期為20-24小時體內外均有良好的穩(wěn)定性,降鈣素原(PCT),PCT在正常人體的產生部位,細菌感染時PCT在人體的產生部位,細菌感染時誘導產生。病毒感染或自身免疫病時水平很低。,降鈣素原(PCT),病毒感染時，釋放INF-γ和IL-2，前者阻斷了PCT的釋放。細菌感染時IL-2增多，造成了P

8、CT的大量釋放。 ----Adapted from Linscheid et al. 2003,影響PCT合成的因子,問題二、PCT 的血液動力學,Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892,快速：感染開始后3小時即可測得，6-1

9、2小時后達到峰值峰值最高可達1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs不受腎功能狀態(tài)的影響,問題三、PCT值與感染/膿毒癥的嚴重度相關,診斷 監(jiān)測 預后,健康 局部感染 系統(tǒng)性感染 嚴重膿毒癥 感染性休克 （膿毒癥）,膿毒癥的相關診斷標準,SIRS 全身炎癥反應綜合癥體溫:> 38°C

10、 or 90/min; 呼吸頻率 > 20min,或過度通氣 (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性粒細胞,Sepsis 膿毒癥SIRS+感染,嚴重膿毒癥膿毒癥+器官功能不全,Septic Shock感染性休克,嚴重膿毒癥+補液不能糾正的低血壓,,SIRS 的發(fā)病率: 所有住院病人 33% ICU -- 50% 外科 ICU -- 80%,7% SIRS,16% Sepsis,20% Sever

11、e Sepsis*,,,,46% Septic Shock*,,Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995),不同階段的死亡率:,*= Dx. includes Organ Dysfunction,The Golden Hours,膿毒癥死亡率隨病情嚴重程度加重而上升,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,PCT 提高臨床診斷細菌感染和膿毒癥的正確率,把PCT加入診

12、斷標準后，診斷正確率從0.77提高到0.94,PCT 是診斷膿毒癥的重要參數(shù),相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高！,PCT濃度與疾病嚴重程度呈正相關,膿毒癥Sepsis 和 器官功能不全,PCT能提供膿毒癥患者重要的預后信息,,,,,Sepsis,,SIRS,sepsis 初始 PCT 水平 > 1ng/ml快速下降 到 PCT 1ng/ml,Harbarth S et al. Am J Respir

13、Crit Care Med 2001, 164: 396-402,連續(xù)監(jiān)測 PCT 可以更清楚地判斷病情進展,腹膜炎，死亡病例,多發(fā)創(chuàng)傷, 存活病例,M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,問題四、PCT用于指導抗生素治療,PCT能及時反映抗生素是否有效,幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應 (n=109),F. Stüber,

14、University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stüber ISICEM 2001,抗生素有效組,更換抗生素后有效組,治療失敗組,歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天）,抗生素使用現(xiàn)狀,呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實際是病毒感染 研究*顯示，使用PCT監(jiān)測后，抗生素用量減少50%，而結果相同,* Lancet 2004;363 (9409): 60

15、0-7. BDN no. 756,使用PCT后，療程縮短54%,在結果相同的情況下，療程縮短 – 從13天到6天,PCT可幫助縮短抗生素療程,結合每個患者的臨床情況考慮到影響 PCT 水平的因素想到疾病的 動態(tài)過程 ( PCT水平的變化)局部感染 必須采用更敏感的方法和 更低的界限值,如何解讀 PCT 結果,PCT的臨床應用小結,有助于明確或除外嚴重的細菌感染，并可對感染等級提供一個明確性較高的依據可提示抗生素的使用是否必

16、要其變化還反映了抗生素治療方案是否有效，并指導何時停用抗生素為嚴重感染患者提供器官衰竭和死亡的風險評估,三、PCT臨床應用案例探討,33,20 year-old female 20歲青年女性,Chief complained: sudden onset of severe headache, then consciousness disturbance 突然發(fā)作的劇烈

17、頭痛，然后意識模糊Physical exam: E2V2M3, right –sided weaknessBrain CT: Left putaminal ICH about 40ml 腦部CT：左腦殼膜下血腫，約40mlThe patient received surgery 病人立刻接受外科手術，血腫引流,臨床案例Case1,一般血腫引流后的復發(fā)率在30％以上！,手術后一個月

18、,Patient complained: Fever with headache for 2 days 發(fā)熱并伴有頭痛2天Lab data: WBC 12800/u , CRP 76 mg/LMRI: left putaminal lesion 在以前血腫的地方仍出現(xiàn)大面積的陰影鑒別診斷： -infection? 術后感染？

19、 -hematoma? 血腫復發(fā)？核醫(yī)學科醫(yī)師根據WBC、CRP及MRI檢查結果，給予的臨床建議診斷為術后感染可能性較大,PCT:<0.05ng/mL 并不支持細菌性感染,BUT,發(fā)現(xiàn)僅僅是上次手術時用來止血的明膠海綿紗布，并無感染的發(fā)生,為了進一步明確診斷 再次實施開顱外科手術,不

20、需要任何抗生素的治療患者病情也逐漸好轉并痊愈,Case 2: 80 year-old male, right side weaknes,History of head injury one month ago 一個月前有頭部外傷的病史Right side weakness 正面頸部軟弱Brain CT: left chronic subdural hematoma (CSDH)

21、 腦部CT顯示：左硬膜下血腫The patient received burr hole drainage 患者安置引流排泄物Good recovery after operation 手術后有好的預后Unfortunately, one month later,,Patient compl

22、ained right side progressive weakness in recent one week 患者正面頸部軟弱進行性加重一周Brain CT: left recurrent CSDH 腦部CT顯示：左硬膜下復發(fā)血腫The patient received re-operation 患者準備再次接受手術治療Blood WBC 8600/u, CRP

23、8 mg/L （提示并無感染存在）BUT Serum PCT : 2.7 ng/mL,,PCT結果提示：有細菌感染存在并且發(fā)展成為膿毒癥的可能性較大,Operative finding手術中發(fā)現(xiàn),Purulent discharge from burr hole 引流之用的喉管處不停有膿性分泌物流出Gram Stain 革蘭染色: G(+) cocci 3+CSF st

24、udy: WBC: 370260/mm3 (N/L: 88/12) RBC: 127000/mm3CSF Culture: ORSA ( Oxacillin Resistent Staphylococcus aureus )苯唑西林耐藥性金黃色葡萄球菌,立即啟動抗生素治療方案,19歲青年男性，剛從非洲馬里度假回來，被送入急診科時，有發(fā)熱、頭痛、腹痛但無腹瀉等癥狀Vital sign: BP 115/70mmHg

25、,RR 16/min,HR 70/min, T 40°C身體皮膚可見到被蚊蟲叮咬、并有被抓撓而產生的皮屑第一天晚上在急診監(jiān)護室進行監(jiān)護初步的實驗室數(shù)據WBC: 15,500 / cumm Malaria test : negative 瘧疾測試：陰性Chest X-ray: normal 胸部X光：正常Urinalysis: negative 尿常規(guī)分析：陰性Abdom

26、inal echography: normal腹部B超：正常Lumbar puncture: normal 腰椎穿刺檢查：正常PCT performed: 168 ng/ml (very high)臨床處理：立即啟用抗生素進行治療患者被送往急診監(jiān)護室進行監(jiān)護，同時計劃在第二天將患者轉移至感染科進行治療,Case 3,在離開急診監(jiān)護室之前再次進行相關生命體征檢測BP: 85/60 mmHg(very low

27、) HR: 80/min轉送到感染科的計劃立即取消，并進行緊急的治療處理: 體液復蘇、繼續(xù)抗生素治療策略，懷疑是傷寒引起的發(fā)熱立即轉送至ICU進行監(jiān)測，并明確診斷為嚴重膿毒血癥3天后，血培養(yǎng)陽性結果：化膿性鏈球菌最終診斷：經由皮膚引起的嚴重膿毒血癥,較高的PCT檢測結果表明病人出現(xiàn)膿毒性癥狀，而且極有可能是重度膿毒癥,,由細菌感染引起的臨床癥狀？,病史: 咳嗽、呼吸困難體溫: 37.6

28、6;CCRP: 119 mg/L,病史: 咳嗽、有痰體溫: 38.3°CCRP: 250 mg/L,病例研究,一號病人,二號病人,PCT檢測結果如何區(qū)分重度細菌感染和非細菌感染,最終診斷: 診斷: 由肺炎鏈球菌引起的肺炎腫瘤轉移肺淋巴管,病史: 咳嗽、呼吸困難體溫: 37.6°CCRP: 119 mg/LPCT: 0.14 ng/mL,增加PCT的

29、檢查后,一號病人,Diagnosis: Diagnosis: Pneumonia caused Lymphangiosis by Streptococcus pneumoniaecarcinomatosa( adenoma ca