醫(yī)保規(guī)則學習濱康

1、醫(yī)保政策培訓,張芬花,www.gzds.gov.cn,一、何謂自費、自理、自負？ ◆ 自費：是指不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用。如：生 活用品費、陪客費、自費藥品費等。 ◆ 自理：是指基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄內的乙類項目 （含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險藥品 目錄內的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例或 額度的費用。如

2、醫(yī)療服務項目中CT檢查費5%、B超 （彩色多普勒）10%，藥品目錄中頭孢米諾3%等。 ◆ 自負：是指符合基本醫(yī)療保險開支范圍，按規(guī)定應由個人 承擔的普通門急診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。,,www.gzds.gov.cn,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,基本醫(yī)療保險藥品：分甲、乙類，不進目錄的為 丙類，需自費。丙類用藥的時候同病人或家屬說清楚， 住院需簽字。乙類分普通乙類

3、與限定支付乙類，普通乙 類和甲類根據病情需要按說明書的適應癥可以使用，限 定支付乙類的還需要符合醫(yī)保適應癥。詳見附件（西藥 疾病限定、中成藥疾病限定、階梯用藥、聯(lián)合用藥）,,西藥 疾病限定,中成藥疾病限定,階梯用藥,聯(lián)合用藥,,www.gzds.gov.cn,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,抗生素使用的限定：限使用非限定支付的同類藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。頭孢克肟、頭孢他美

4、酯、莫西沙星，頭孢曲松、奈替米星等。二、三線抗生素，需要藥敏培養(yǎng)， 二線抗生素如果直接使用要符合以下要求：　◆ 感染病情嚴重者：（1）敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭DIC等合并癥；（2）中樞神經系統(tǒng)感染。（3）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； （4）感染性心內膜炎、化膿性心包炎等;（5）嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；（6）重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者（7）混合感染的患者。

5、　◆免疫功能低下患者發(fā)生感染時：（1）接受免疫抑制劑治療；（2）接受抗腫瘤化學療法；（3）接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；（4）WBC<1×10 9/L或中性粒細胞<0.5×10 9/L；（5）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；（6）艾滋病；（7）先天性免疫功能缺陷者。病原菌只對一線以上抗菌藥物敏感的感染。,,www.gzds.gov.cn,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,中成藥使用的疾病限定：復方阿

6、膠漿：限貧血血色素低于9g/dl。阿膠養(yǎng)血膏：限貧血血色素低于9g/dl。參麥注射液：限急癥，重癥或住院病人用藥。百令膠囊（片）：限器官移植后抗排異，臟器衰竭，慢性腎病，慢性阻塞性肺疾患，支氣管哮喘，肺纖維化或免疫功能低下。穩(wěn)心顆粒（膠囊、片）：限心律失常。脈絡通顆粒（膠囊、片）：限周圍血管血栓性病變。使用中藥飲片：同一天同一家定點醫(yī)療機構的處方有中藥飲片和中成藥。中成藥不超1只,,www.gzds.gov.cn,二、《藥品

7、目錄》的管理與控制的基本方法,階梯用藥：抗生素：（非限定支付→限定支付→二線用藥→三線用藥）降壓藥：沙坦類（非限定支付→二線用藥）降脂壓：他汀類（非限定支付→二線用藥）止吐藥：格拉司瓊、昂丹司瓊等（非限定支付→二線用藥）抗腫瘤藥：福莫司汀、替莫唑胺等（非限定支付→二線用藥） 注：（1）抗生素：非限定支付的同類藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。（2）其他：非限定支付同類藥品無效或不能耐受 聯(lián)合用藥：阿德福韋

8、酯+恩替卡韋/拉米夫定/替比夫定秋水仙堿+別嘌醇+苯溴馬隆緩解感冒癥狀的復方OTC制劑非那雄胺/愛普列特+哌唑嗪/ 注： 2只以上用藥需提供依據,,www.gzds.gov.cn,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,藥品限量:門診：急性病不超3天量，一般慢性病不超15天量, 納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、糖尿病、肺結核、慢性肝炎最多不超1月量;但不包括輔助用藥。住院：出院帶藥最多不超一月量。詳見附件（西藥

9、用量、中成藥用量、中藥飲片用量）,,西藥用量,中成藥用量,中藥飲片用量,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,配藥量累加上次配藥的剩余量+本次的配藥量，不超過最小包裝量。提前配藥：本次配藥時，計算上一次配藥量剩余天數加上本次配藥量天數，如果超過30天，且大于最小包裝量時，剔除超出部分。限定不超過15天用藥量的藥物配藥原理同上。例1：病人于某月1日配取某降壓藥6盒（每盒10片，每日服用2次，每次1片），后

10、于該月25日（提前6天）再次配取該藥6盒，被扣款1盒。（該月25日病人配藥時，其剩余藥量為6天，加上配取的6盒已經超過30天的用藥量，且超出部分大于等于最小包裝量，故予扣除1盒。）例2：病人在某月1日配取某降糖藥3盒（每盒12片，每日服用1次，每次1片，用藥天數為36天），后于次月1日（提前6天）再次配取該藥3盒，其剩余藥量為6天，加上配取的3盒（36天），共計42天用藥量，超過30天的用藥量12天，且超出部分等于最小包裝量，扣除1盒

11、。,www.gzds.gov.cn,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,藥品編碼庫：每月調整1、藥品編碼第13位為“b”的為社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以匹配的編 碼，除外的定點醫(yī)療機構均不能匹配。末3位是y的可匹配。2、末三位是000的 醫(yī)保允許的除外，其他不能用，民營醫(yī)院可用，但需提供供貨單、申報、價格不能超過同類藥品的招標價。放射性藥品麻醉藥品、第一、二類精神藥品、疫苗、血液制品廉價藥品藥品目錄庫中僅有“000”的藥品,www

12、.gzds.gov.cn,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,中成藥腫瘤用藥的醫(yī)保支付標準必須同時符合醫(yī)保藥 品目錄限定支付條件和藥品說明書適應癥內容 。中成藥腫瘤用藥的藥品說明書所提及的腫瘤類型，是 僅以原發(fā)性腫瘤作為醫(yī)保支付條件。中成藥腫瘤用藥說明書中提及的“抗腫瘤放療或化療 的輔助用藥”，是指使用抗腫瘤放療或化療期間或結 束之日起30日內的用藥 。中藥飲片與中成藥同時口服時，中成藥一般不超

13、過一種。,www.gzds.gov.cn,例：“艾迪注射劑、安替可膠囊、復方斑蝥膠囊”等藥品限消化系統(tǒng)惡性腫瘤支付范圍,www.gzds.gov.cn,www.gzds.gov.cn,二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法,中西分治：開具西藥須符合西醫(yī)疾病診治原則開具中成藥須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，門診要有中醫(yī)診斷，住院要有辯證施治?？刂浦貜陀盟帲鹤饔孟嗨频淖钚》诸愊峦愃幤吩瓌t上不宜疊加使用。優(yōu)先選擇原則：甲類、常

14、釋劑型優(yōu)先選擇控制輸液治療兒童用藥：西藥通用名稱一致的口服劑型，說明書明確適用于兒童的，能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付。,,www.gzds.gov.cn,三、《診療項目》的管理與控制,《診療項目》 ：分甲、乙類，不進目錄的為 丙類，需自費。使用丙類的時候同病人或家屬說清 楚，住院需簽字。乙類分普通乙類與限定支付乙類， 普通乙類根據病情需要可以使用

15、，限定支付乙類的需 要符合醫(yī)保適應癥。 一次性醫(yī)用材料：分甲、乙類，不進目錄的為丙 類，需自費。甲類是200元以下的材料，乙類：分國 產（自理3%）、合資（10%）、進口（15%）。 價格限制： 一次性敷貼限15元，胃腸營養(yǎng)管路限 25元，減壓裝置限5元，不含DEHP成分的輸液器 限9元。 手術費、材料費等在手術記錄單上能反應。200元 以上

16、的材料要有條形碼。,,www.gzds.gov.cn,三、《診療項目》的管理與控制,物理治療：如：紅外線治療，直流電治療（限肌肉癱瘓）、低頻脈沖治療（限頸，肩，腰腿痛）、牽引（限頸椎病或下腰痛）等。中醫(yī)及民族醫(yī)診療類：穴位貼敷治療、針刺運動療法（限中風偏癱，落枕，急性腰扭傷）?？祻椭委煟喝粘Ｉ钅芰υu定（限因疾病或外傷引起的殘疾或功能障礙；不超過2周1次。吞咽功能障礙評定（限神經性吞咽功能障礙；不超過2周1次。運動療法（限運動功能障

17、礙；每天不超過2次）。 注：康復治療需備案物理治療+中醫(yī)治療+康復治療門診180天，一般累加不超13000元。,,www.gzds.gov.cn,四、病歷記錄要求,門診病歷要求：◆ 初診病人，時間、主訴、現病史、既往史、體征、必 要的輔助檢查結果，診斷及治療意見（詳情內容）和 醫(yī)生簽名。◆ 復診病人，既往史不用。住院病歷要求： 診斷按ICD-10 病程記錄： 醫(yī)囑： 治療單：,,www

18、.gzds.gov.cn,四、病歷記錄要求,一、中醫(yī)病歷書寫要求：1.癥狀表現：主訴+伴隨癥狀（具有辨證意義的望聞問切四診體征及癥狀，包括舌質舌苔、脈象等）+具有診斷意義的輔助檢查結果。2.病機概要，診斷3.治法4.方藥二、病例患者胃痛一月余。癥見胃脘脹痛，食后尤甚，噯氣泛酸，胸脅脹滿，口苦，大便干結，舌質紅苔薄黃，脈弦有力。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴糜爛。此屬肝郁氣滯，肝胃不和之胃痛。治以疏肝和胃法，柴胡疏肝散加減，中藥七劑

19、。（具體藥物見電腦處方，如有成藥或西藥，寫于病歷本上）,,www.gzds.gov.cn,五、規(guī)定病種,1、各類惡性腫瘤 2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3、血友病 4、再生障礙性貧血 5、慢性腎功能衰竭透析 6、列入診療項目的器官移植后抗排異治療 7 、精神分裂癥 8、情感性（心境）障礙（一） 各類惡性腫瘤的診治范圍： 1．主要診療：針對各器官惡性腫瘤的手術治療、放療、化療及 《藥品目 錄》中規(guī)定的各類抗癌

20、藥物的治療。 2．輔助診療：《藥品目錄》中規(guī)定的各類惡性腫瘤放療、化療時使用的輔助藥品；化療藥物引起肝功能損害時，適當使用的護肝藥物治療；化療引起消化道刺激癥狀時，適當使用相應的消化性藥物治療；化療引起白 細胞減少時，按規(guī)定使用的升白藥物治療及其它必需的對癥治療性藥物。（腫瘤有關的一些檢查項目）。,,www.gzds.gov.cn,（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡： 由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患病時常會累及腎、心等內臟器官而需作

21、輔助性治療的，其診療范圍，應以證歷本記載為準。如確因“規(guī)定病種”所需的輔助性診療，其醫(yī)療費可列入醫(yī)?；鹬Ц?。（三）血友?。?主要診療：由于血友病是一種以出血、關節(jié)病變?yōu)橹鞯募膊?，故可使用針對出血?關節(jié)病變的列入目錄的診療項目、藥品。 輔助診療：根據病情需要和醫(yī)生意見，可使用適量新鮮血液及激素治療。（四）再生障礙性貧血： 主要診療：再生障礙性貧血是一種以貧血、出血、感染為主要癥狀的疾病，故血色素在6

22、g/L以下者可使用成分輸血和目錄中規(guī)定的相應診療項目和止血藥、抗感染藥、激素等藥品，必要時，可使用環(huán)孢素。 輔助診療：目錄中規(guī)定的抗貧血藥。,五、規(guī)定病種,,www.gzds.gov.cn,（五）慢性腎功能衰竭透析： 主要診療：血液透析\腹膜透析。 輔助診療：血、尿常規(guī)及肝、腎功能常規(guī)檢查，首次透析至三個月內的，原則上每月一次的上述檢查費用；三個月以上如病情穩(wěn)定的，原則上三個月一次的上述檢查費用，

23、肝炎系列、血脂常規(guī)、凝血功能測定、鈣磷測定、甲狀旁腺素測定、艾滋病、梅毒抗體測定、人免疫缺陷病毒抗體測定列入“規(guī)定病種”門診醫(yī)療費支付。血色素低于8g/L的，可使用重組人紅細胞生成素。單病種管理: 透析費、透析相關的藥品費、臨床檢驗、 檢查費。,五、規(guī)定病種,,www.gzds.gov.cn,（六） 列入診療項目的器官移植后抗排異治療： 1．主要診療：可使用目錄中的抗排異藥；硫唑嘌呤；環(huán)孢素；嗎替麥

24、 考酚酯（驍悉）。 2．輔助診療：血尿常規(guī)、肝腎功能常規(guī)及環(huán)孢素血藥濃度檢查， 首次接受抗排異治療至三個月內的，原則上每月一次的上述檢查費用； 三個月以上且病情穩(wěn)定的，原則上三個月一次的上述檢查費用，列入 “規(guī)定病種”門診醫(yī)療費支付。在必要時亦可使用金水寶和百令膠囊。 （七） 精神分裂癥、情感性（心境）障礙： 1．主要診療：《藥品目錄》中規(guī)定的治療精神障礙用藥；胰島素昏迷

25、 治療；電休克治療。 2．輔助診療：由于上述治療引起的副作用相應治療。 注：規(guī)定病種報銷比例按住院結算，門診不需起付標準。,五、規(guī)定病種,,www.gzds.gov.cn,◆ 備案藥品： 干擾素300萬單位×21支,全年2個療程， 胸腺肽100mg ×45支,1.6 1.72μg ×8支,全年2個療程. 聚肌胞2mg

26、×26支, 草分子桿菌F.U.36 1.72μg ×13支, 金葡液30支?！?備案治療項目：康復（日常生活能力評定、言語能 力評定、失語癥檢查、吞咽功能障礙評定、認知知覺功能 檢查、運動療法、減重支持系統(tǒng)訓練、電動起立床訓練、 關節(jié)松動訓練、作業(yè)療法、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、 康復評定） 以上項目需先備案，后治療。,六、需醫(yī)保中心備案的藥品與治療項目,,記帳

27、要求,www.gzds.gov.cn,www.gzds.gov.cn,七、重點把關內容,（一）接診時不校驗基本醫(yī)療保障證(卡)的；輸液病人與醫(yī)?？ú缓藢?； （二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的； （三）將非參保人員的醫(yī)療費或非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本 醫(yī)療保障基金支付范圍的； （四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的； （五）接診時不審閱參保人員以前的病

28、歷記載，或重復給藥，或非因診療需要進行檢查、治療，或重復檢查、治療的； （六）接診時不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費不符，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的。,,八、杭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保醫(yī)療待遇,www.gzds.gov.cn,www.gzds.gov.cn,九、杭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：門診： 起付級以上部分報銷 醫(yī)院等級 起付標準 一檔

29、 二檔 三級醫(yī)院： 300元 40% 25% 二級醫(yī)院： 300元 50% 35% 其他醫(yī)療機構 300元 70% 60% 社區(qū)醫(yī)院： 0 70% 60% 參保人

30、員自愿選擇定點在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的，可在按 規(guī)定實行“雙向轉診”的同時，對其門診醫(yī)療不設起付標準。住院： 醫(yī)院等級 起付標準 報銷比例 三級醫(yī)院： 800 70% 二級醫(yī)院：

31、 600 75%其他醫(yī)療機構及社區(qū)醫(yī)院 300 80% 18萬元以上部分醫(yī)療費，由政府統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補助資金，按照70%的比例予以補助。,www.gzds.gov.cn,杭州市少兒醫(yī)保醫(yī)療待遇,門診： 醫(yī)院等級 起付標準 起付標準以上部分報銷 三

32、級醫(yī)院 300元 40% 二級醫(yī)院 300元 50% 其他醫(yī)療機構及社區(qū)醫(yī)院 300元 60% 住院： 醫(yī)院等級

33、起付標準 起付標準以上至18萬元報銷 三級醫(yī)院： 800 元 70% 二級醫(yī)院： 600 元 75% 其他醫(yī)療機構及社區(qū)醫(yī)院 300 元 80% 18萬元以上部分醫(yī)療費，由政府統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民

34、重大疾病醫(yī)療補助資金，按照70%的比例予以補助。,www.gzds.gov.cn,杭州市大學生醫(yī)保醫(yī)療待遇,門診： 醫(yī)院等級 起付標準 起付標準以上部分報銷 三級醫(yī)院 300元 40% 二級醫(yī)院 300元

35、 50% 其他醫(yī)療機構及社區(qū)醫(yī)院 300元 60%住院： 醫(yī)院等級 起付標準 起付標準以上至18萬元報銷 三級醫(yī)院： 800 元 70% 二級醫(yī)院：