猝死與心肺復蘇進展

1、1,猝死與心肺腦復蘇進展,廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科 蘇雪娥教授,2,近年國際上心、肺、腦復蘇進展的重要概念是：,1、將原為對心博呼吸驟?；颊叩膹吞K，擴展為圍心博驟停期的救治：即重視高?；颊哳A防心博驟停的發(fā)生，又能及時復蘇以達到提高復蘇成功率。2、現(xiàn)場CPR→ABC→ABCD。D電除顫作為基礎生命支持的重要內容。,3,【猝死的概述】,1.定義：猝死是指平素“健康”或病情穩(wěn)定的病 人突然、快速、意料不到的自然死亡。2.時限

2、：國際上尚未統(tǒng)一，臨床常隨其病因不同而異,已達共識——發(fā)病后數(shù)分鐘或數(shù)小時內迅速進入死亡狀態(tài)。,4,3.發(fā)病概況：猝死占死亡總數(shù)的15%～32%近年趨勢：發(fā)達國家有明顯下降、男性下降43%，女性下降40%，主要與重視預防及完善搶救條件有關。發(fā)展中國家正在不斷上升；國內:80年代猝死在城市發(fā)病率59.87/10萬，農村45.75/10萬，全國年猝死數(shù)69萬；90年代在城市明顯上升（69.47/十萬）年猝死人數(shù)達88萬，主要與疾病譜改變

3、及社會年齡結構老化有關。,5,【猝死病因與病生理】,1、心臟性：常見占70%以上冠心?。杭毙孕募」Ｋ馈毙匀毖毖酢碾姴环€(wěn)定→致命性心律失常各種原因急性心衰或慢性心衰急性加重。急性心肌炎肥厚型心肌病,,6,,7,兒茶酚胺濃度↑,3.心因原性,心理因素,交感神經(jīng)激動,AMI,冠脈收縮,血小板活性↑,HR↑BP↑,心電不穩(wěn)定,斑塊破裂,耗氧↑,供氧↓,冠脈內血栓形成,AHF,VTVF,猝死,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,8,,9,,,10,2．非心原性,神經(jīng)原性：呼吸原性：胰原性：電解質及酸堿平衡紊亂。各種原因休克。,11,【發(fā)生特點】,1、地點隨機性2、無誘因、好發(fā)時間3、與氣候關系4、心電類型,12,【預防】,1. 院外2. 高危人群識別：AMI：廣泛前壁、并糖尿病、并嚴重AVB、并泵衰、再次心梗、多發(fā)性、高齡女性、梗死后心絞痛、并室壁瘤、心肌纖維化惡性心律失常：持續(xù)室速、扭轉型室速,13,潛在心律失常：室早二聯(lián)律

5、、RONT、多源性、連發(fā)伴Q-T間期延長、預激綜合征并快速型房顫特別重視的臨床情況：首發(fā)心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病胸悶時ECG示ST段明顯水平型壓低；室壁瘤、心肌纖維化疤痕、ECG示QS波、ST段明顯抬高、心臟擴大、心功能不全EF≤40%,14,3. 保健與宣教：冠心病人應醫(yī)療監(jiān)護、戒煙、限酒、治療高血脂、控制高血壓、情緒穩(wěn)定、不過飽、減肥、適量運動4. 藥物干預：β阻滯劑、抗凝劑（阿司匹林、潘生?。?、ACEI制劑應用、硝酸酯類

6、制劑、降脂類。,15,【心肺腦復蘇進展】,1、 猝死復蘇成功率：國外情況：美國西雅圖EMSS十分完善，救護車反應時間在6分鐘內，設備精良，群眾急救意識及掌握CPR技術很普遍，猝死現(xiàn)場復蘇成功率高達60%康復出院存活率達30%，余者僅2%。歐洲復蘇成功率遠較北美高，院外猝死復蘇存活高達20%。,16,國內情況：院外復蘇成功率仍很低。,時間 地點 例數(shù) 現(xiàn)場CPR 成功率（%）存活率1997 北京 814

7、 2.58 （21） 01998 上海 4365 1.1 （46） 11999 上海 4376 1.35 （59） 11999 廣醫(yī)一院 270 1.1 （3） 0究其原因：群眾CPR術未掌握，等救護車到達才CPR為時太遲。救護車內設備急待解決完善，群眾急救意識急待提高。,,,,17,2、心肺腦復蘇對象： 　(1).突然發(fā)生猝死

8、的臨床死亡期 (2).各種意外所致心博驟停病因：時限：病生理改變：CPCR效果：應恢復病前生活狀態(tài)。,18,,。,,,,10例猝死者的臨床簡介 CPCR 至 成 功 例 性別 年齡 基礎病 誘因 地

9、點 心電 SD 復律 自主 意識 BLS 呼吸 恢復 1 男 78 高 冠 心 A M I 急診 Vf 2'

10、; 30' 11h 31h 2 男 78 高血壓病 氣道異 院外 停搏 15' 8' 24h 71h 腦卒中 物窒息 (發(fā)病計) 3 男 76 冠心陳舊MI AH

11、F EICU Vf 1‘ 2' 2' 5' 4 女 72 冠 心 AHF 搶救室 停搏 2' 10' 25' 12h 5 男 70 肺心Ⅱ呼衰 嘔吐物 觀察室 停搏 3'

12、 20' 24h 5天 窒 息 6 女 70 冠 心 AHF EICU Vf 3' 25' 2.5h 17h 7 男 64 冠 心 AMI

13、 院外 Vf 8' 23' 7h 11h 8 男 76 冠 心 AMI EICU 停搏 1' 10' 10' 55' 9 男 69 高冠心 AMI 搶救室 Vf

14、 30" 100' 5h 7h10 女 75 冠心病 AHF 搶救室 Vf 1' 2' 30' 2h,,,,,,19,開始復蘇時限與復蘇成功的關系(現(xiàn)場)BLS 成功 BLS ALS 成功率(%)3~

15、4’ 3/4~1/2 8~12’ 8~12’ >16’ 0,,,20,3、心搏驟停的快速診斷：≯30秒 突然意識喪失 呼吸慢而斷續(xù)、停止 大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失 即可確立診斷,21,四早生存鏈,早呼120突發(fā)意識喪失、驚厥第一目擊者,早電除顫AED,早心肺復蘇CPRBLS-ABC,早高級生命支持ALS輸氧、氣管插管、建立靜脈

16、通道復蘇藥應用,4、院外猝死有效搶救,22,搶救成功的決定因素因素,,早期除顫,早期ACLS,早期CPR,早期通路,,23,四個早：即第一目擊者早向EMSS呼救，早CPR，早　　　　　電除顫，早進行ALS—CPCR。四早生存鏈：關鍵是早除顫，有條件BLS的首要步驟　　　　　　“早期電除顫”。 因為：（1）猝死常見原因室顫＞90%（2）早期除顫成功率高，快1分鐘除顫成功率上升10%,24,室顫除顫時間與預后(現(xiàn)場)除顫時間

17、 5’成功率(%) 98 70~80 30~50 10早1分鐘除顫成功率增加10%,,,25,Time is life,時間每過一分鐘，轉復成功率將降低10%！,26,對猝死病人復蘇全面革新，樹立新思維：即急救通訊、急救常識和急救設備應象火警電話，消防常識和滅火器一樣的普及。當前美國某些城市已把滅火的思維成功應用于對猝死病人的緊急救助，在目擊者撥通呼救電話，急救醫(yī)師到達前利用公共場所的自動體外除顫器（AE

18、D）進行有效的搶救，專家們稱AED的普及是急救醫(yī)學最偉大的一次革命。,27,5、介紹CPR國際指南2000,是根據(jù)循證醫(yī)學原則對原有復蘇指南進行修改制定出來，具有先進性、代表性、權威性。,28,1）基礎生命支持——BLS（成人） 先呼救→CPR—ABC 體位 ： A：開通氣道：是診斷及搶救呼吸停止的 首要措施。 方法：,29,B：人工通氣（口對口呼吸

19、）操作要領：足夠通氣量三要素 潮氣量：無氧供時10ml/kg，700～1000ml 吹氣時限： ≥ 2秒 頻率：10～ 12次/分 ，首次：效果判斷：在現(xiàn)場或途中不愿意或不能口對口呼吸，可僅做胸外按壓。,30,C：人工循環(huán)： ①心前區(qū)扣擊：心搏驟停1分鐘內 ②胸前按壓： 部位：胸骨下段1/2 頻率：100次/分 幅度：4～5 cm 間隙：壓松時間相等 按壓：呼吸=15：2　

20、　判斷療效：,31,1）現(xiàn)場CPR—ABC2）早除顫： 猝死者室顫>90%； 1分鐘內行電除顫，存活率達90%； 每延遲1分鐘，復蘇成功率下降7%~10%； 電擊除顫電能：成人、小孩 操作要點：電擊板位置、接觸 理想能量：,32,電除顫效果最好、最沒有副作用；除顫時間：愈早愈好 院外應＜５分鐘 院內應＜３分鐘。醫(yī)院各部門應具備早期除顫能力，急救醫(yī)務人員應

21、接受電除顫培訓，救護車應裝備除顫器，公共場所裝備除顫器即AED工程。體重>25kg心臟驟停者推薦應用AED，雙向波較單向波除顫效果好。,33,2）現(xiàn)場復蘇：結合實際運用CPR-ABC或CPR-CAB程序,①第一目擊病人心搏驟停應采用CPR—CAB程序②非目擊者或有氣道可逆性阻塞誘因存在應采用?。茫校?ABC或ABC同步進行③醫(yī)院急診室內發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場搶救，除　　BLS-DABC，宜BLS+ALS同步進行,34,人工通氣

22、 聲門前高濃度輸氧： 球囊面罩通氣：含O2 ≥40%，6~7ml/kg 單人、雙人、三人插管：有經(jīng)驗≯15秒　呼吸機通氣：強化呼吸管理。,3）高級生命支持—ALS,35,復蘇用藥?目的：CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預防致命性心律失常再發(fā)心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質、酸堿平衡保護腦細胞、促進腦復蘇,36,?時間

23、：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理 次要：藥物：?途徑： 肘前或頸外靜脈， 推藥后推注0.9%NS 20ml沖洗， 肢體抬高10～20秒， 效果不好時，選鎖骨下靜脈或頸內靜脈。,37,?藥物：注意藥理、用量、用法,①改變心排量與血壓：腎上腺素、血管加壓素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,38,腎上腺素,最古老，最有效，應用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其

24、α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復。,39,腎上腺素,α 受體作用外周血管阻力心、腦血流復蘇成功率,,,,,,,,40,腎上腺素,β 受 體作用 心肌耗氧量 室性心律失常心功能不全復蘇成功率,,,,,,,,,,41,腎上腺素應用劑量,標準劑量大劑量,42,血管加壓素,腎上腺素副作用之一是心臟復跳后即刻

25、發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在 CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和 / 或增強血管對內源性兒茶酚胺的敏感性，使內臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。,43,血管加壓素,大劑量應用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配

26、，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。,44,,（2）抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品 適應癥： 用量：1mg iv 3-5’重 復或0.5mg 總量:3mg (0.04mg/kg),45,,③堿性藥物：碳酸氫鈉 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障礙，導致呼

27、吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復，隨著時間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。,46,碳酸氫鈉,很長時間以來一直作為心肺復蘇時的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內酸中毒。但現(xiàn)在的觀點認為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應。其原因主要為以下幾點：,47,碳酸氫鈉,1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2，電解質平衡紊亂

28、，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細胞內，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4，碳酸氫鈉在體內分解產(chǎn)生二氧化碳。,48,碳酸氫鈉,適應癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH 值仍低于 7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴重的高鉀血癥。,49,糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施,1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及

29、時有效地進行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；2，在機械通氣時可適當過度通氣，以降低細胞內二氧化碳分壓；3，搶救10分鐘后如血氣分析示代謝性酸中毒存在，可適當使用碳酸氫鈉。,50,（4）抗心律失常,室性心律失常判斷：寬QRS波，病人無脈，休克，心衰等，首選電轉律。用藥注意：損害心功能，促心律失常。胺碘酮、利多卡因（不預防用藥）、鎂劑。,51,利多卡因: 適應癥： 用量：1.5 mg/kg,5-10

30、分鐘重復0.5 mg/kg, 維持:1-4 mg/min,目前有爭議,52,胺碘酮,既往將利多卡因作為心肺復蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預期能降低死亡率。但臨床試驗結果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。,53,胺碘酮,胺碘酮作用機制復雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應證包括：快速房性心律失常伴

31、嚴重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于心肺復蘇時，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對血流動力學穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復雜心動過速，推薦使用胺碘酮。用于控制預激房性心律失常伴旁路傳導的快速心室率。,54,胺碘酮,使用劑量：心肺復蘇時主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內靜注。對血流動力學不穩(wěn)定的

32、VT或有反復或頑固性VF或VT患者，可考慮適當增加劑量。 如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2 g。 胺碘酮用于心肺復蘇經(jīng)驗尚少，需要進一步觀察其療效。主要不良反應是低血壓和心動過緩，應嚴密觀察，必要時減慢給藥速度。,55,,腺苷（ATP）：室上速、房顫 氨茶堿：對抗內源性腺苷 鈣劑： 糖皮質激素： 納絡酮：,56

33、,,,地塞米松或甲基 利多卡因或例數(shù) 腎上腺素 阿托品 強的松龍（mg/d） 硫酸鎂(mg/d) 復蘇后心律 并發(fā)癥 （mg） （mg） 1天 2天 1天 2天 1 5 1.5 50/0

34、 30/0 1600/0 1400/0 頻發(fā)多源室早 MODS 2 1 0 70/0 40/0 0 0 室上性陣速 驚厥 3 0 0 10/0 0 1450/0

35、 900/0 頻發(fā)多源室早 4 2 0.5 50/0 40/0 350/0 0 偶發(fā)室早 MODS 5 2 0.5 70/0 40/0 300/0 0 室性陣速

36、 MODS 6 1 0.5 60/0 40/0 1500/0 800/0 室上速 7 6 2.5 30/500 0 750/7500 0/5000 室早 驚厥 MODS 8 3 1

37、 0/1000 0/1000 650/5000 0/5000 室早 高熱 MODS 9 2.5 1 0/1500 0/100 800/7500 0/7500 室早 驚厥 MODS 10 1 0 10/0 0

38、 0/6250 0/5000 室早 房早 MODS,,,復蘇用藥表,,,,主要復蘇藥用法與復律早期并發(fā)癥,57,血氣分析表,CPCR前/后血氣分析與糾正酸中毒措施─────────────────────────────────── 例數(shù) pH PCO2(kPa) PO2(kPa) HCO3—(mmol/L) 5%碳酸氫鈉(ml) 機械通氣─────────────

39、────────────────────── 1 7.18/7.34 5.61/4.66 9.67/18 15/18.4 100 36h 2 7.35/7.42 4.38/3.67 11/18 15/18.9 0

40、 96h 3 7.36/7.42 5.25/5.81 8.73/11.39 21.8/28.6 0 聲門前高流量輸氧 4 7.06/7.34 6.79/3.49 6.51/9.7 10/14.6 100 31h 5 7.19/7.38 1

41、5.1/7.19 7.69/13.95 11.2/31.7 100 2 6 7.22/7.36 5.21/4.05 9.76/10.72 15.4/21 0 24h 7 6.70/7.30 7.20/5.90 11.0/13.7

42、 11.9/21.7 100 24h 8 7.29/7.30 3.80/4.50 13.7/14.9 13.8/15.8 0 15天 9 6.93/7.53 7.83/3.21 13.6/12.8 11.6/20.5

43、 125 32h 10 7.476 3.83 57.98 20.8 0 11h,,,,58,搶救程序ALS,安置除顫監(jiān)護儀（評價心電）,插管,評價心律、VF電除顫,CPR（>1分鐘）,VF、NPVT電擊除顫（200、300

44、、360 J）,開通靜脈通道（藥物）,NVF，CPR>3分鐘,尋找和糾正可逆病因,,,,,,,,59,4）復蘇后處理：PLS（腦復蘇） (1)CPCR中腦組織病理生理改變 ?無再流現(xiàn)象 ?腦組織再灌注損傷 ?腦外器官損傷致腦中毒 ?腦組織水腫,60,（2）腦復蘇措施,?亞低溫：指體溫在33~35°C。選擇性頭部降溫減少腦損傷后微血管相關蛋白喪失保護血腦屏障功能降低腦耗氧延遲能量代謝

45、耗竭控制白三烯生成，減輕腦水腫、降顱壓控制腦損傷后內源性有毒因子生成、釋放與攝入。,61,?誘發(fā)高壓性再灌流：血容量正常后，ROSC 1～5分鐘內靜滴去甲腎上腺素（8～30ug/min），使收縮壓達200mmHg此后4小時內使MAP140mmHg±10mmHg（可用多巴酚丁胺、硝普鈉或硝酸甘油）?稀釋血液：使HCT在30%?腦保護劑：654—2對缺血再灌注損傷有　　　　　　保護。鈣離子拮抗劑能改善　　　　　　腦灌注?

46、脫水劑應用：露醇、利尿劑、甘油果糖、 血漿、白蛋白,62,5）提高復蘇成功率關鍵：完善EMSS。規(guī)范和普及CPCR急救技術，應正確培訓定期復訓，務必掌握要領。除顫操作應訓練。加強公眾自救互救的意識。,63,搶救程序,乙：頭部降溫,心電、生命體征監(jiān)護,甲：目擊患者 意識喪失呼叫別人幫助,頸動脈搏動消失,開放靜脈通道,氣管插管、氣管內給藥、接人工呼吸機（醫(yī)生到達現(xiàn)場后，作胸外心臟按壓）,胸

47、前扣擊或電擊除顫,胸外心臟按壓：口對口呼吸（15：2）,乙：通暢氣道（清 除口咽部異物）聲門前輸氧或呼吸氣囊,置患者于復蘇體位,有反應，生命體征檢查,甲：導尿,,,,,,,,,,,,64,心搏驟停能否存活的預測因素：心搏驟停立即被發(fā)現(xiàn)（現(xiàn)場目擊者）開始CPR時間開始除顫的時間開始ALS的時間心搏驟停開始的心電類型院外心搏驟停起始→ 終止間期 >25分鐘。,65,體外無創(chuàng)心臟起搏：起搏時間：起搏