腎癌教學查房

1、腎癌教學查房,,查房的目標,了解腎臟的結(jié)構(gòu)和組成了解腎癌的病因了解腎癌的臨床表現(xiàn)了解腎癌的輔助檢查以及轉(zhuǎn)移途徑了解腎癌的臨床分期以及相關治療了解腎癌的護理措施以及健康教育,腎臟,腎臟:人或高等動物的主要排泄器官，左右各一，在腰椎骨的兩邊，由于右側(cè)有實質(zhì)性器官肝臟占據(jù)空間，大多數(shù)人左腎位置比右腎稍高。腎也叫腰子。腎臟為暗紅色實質(zhì)性器官，形似蠶豆。腎表面光滑，可分為上、下兩端，前、后兩面，內(nèi)、外側(cè)兩緣。,腎臟組成,1、腎門 是腎

2、內(nèi)側(cè)緣中部的凹陷，為腎動脈、腎靜脈、腎盂、神經(jīng)及淋巴管等結(jié)構(gòu)出入的部位。 　2、腎蒂 出入腎門所有的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞稱腎蒂。右側(cè)腎蒂較左側(cè)腎蒂長。 3、腎竇 是腎門向腎實質(zhì)內(nèi)凹陷而形成的腔隙。其內(nèi)含腎小盞、腎大盞、腎盂、腎動脈分支、腎靜脈屬支、淋巴管、神經(jīng)和脂肪組織等。,腎臟的結(jié)構(gòu),腎臟：腎實質(zhì)和腎盂組成。腎實質(zhì)：外層為皮質(zhì)，內(nèi)層為髓質(zhì)。 腎單位 ：是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。每個腎單位是由腎小體和腎小管組成。腎小

3、體內(nèi)有個毛細血管團，成為腎小球，腎小球是個血管球，由腎動脈分支形成。腎小球外有腎小囊包繞。腎小管匯成集合管。若集合管匯成乳頭管，尿液由此進入腎小盞。,,腎臟功能,1.生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝產(chǎn)物中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分通過腎小球血濾過，腎小管的分泌，隨尿液排除體外。2. 維持體液平衡和體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排除體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,腎臟功能,3.內(nèi)分泌

4、功能 可分泌不少激素并銷毀許多多肽類激素。腎臟分泌的內(nèi)分泌激素主要有血管活性激素和腎素、前列腺素、激肽類物質(zhì)，可以調(diào)節(jié)血壓。參加腎內(nèi)外血管舒縮的調(diào)節(jié)；又有活性維生素D3，調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用。,腎癌（carcinoma of kidney）又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機會均等，雙側(cè)病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎

5、臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時已有轉(zhuǎn)移，30%術后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。男女之比約為2：1。,腎癌的簡介,2.肥胖和高血壓：高體重和高血壓是與男性腎癌發(fā)病危險性升高相關的兩個獨立因素,4.放射：長期暴露于某種弱放射源中可能增加患腎癌的風險,1. 吸煙：大量的觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病相關。,3.職業(yè)：有報道接觸金屬·鉛的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性

6、增加。。,腎癌發(fā)病原因,6.食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。,5. 遺傳 有一些家族內(nèi)腎癌，在進行染色體檢查時發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對染色體上有缺陷。,腎癌發(fā)病原因,腎癌的分型,透明細胞型顆粒細胞型混合細胞型未分化細胞型,腎癌分期,Ⅰ期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) Ⅱ期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi) Ⅲ期 Ⅲa期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔

7、靜脈 Ⅲb期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 　 Ⅲc期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié) Ⅳ期 Ⅳa期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 Ⅳb期 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移,,,,腎癌的轉(zhuǎn)移途徑,1、直接浸潤2、淋巴轉(zhuǎn)移：15%-30%可經(jīng)過淋巴轉(zhuǎn)移。3、血運轉(zhuǎn)移：是腎癌的重要轉(zhuǎn)移途徑。,腎癌臨床表現(xiàn),腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診

8、為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的病狀，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時已具有1個～2個病狀，三聯(lián)征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。,腎癌臨床表現(xiàn),血尿 常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條

9、狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關。腎癌有時可表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。2.腰痛　腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性。,腎癌臨床表現(xiàn),3.腫塊 腫塊亦為常見癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。 4.疼痛 疼痛

10、約見于50％的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。,腎癌臨床表現(xiàn),5.其他癥狀 不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動而引起的，包括紅細胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內(nèi)分泌的作用是非特殊性的，但約30％的

11、病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。,輔助檢查,B 超檢查  隨著灰階圖像及彩色多普勒技術的不斷發(fā)展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高 B超作為腎癌診斷的首選影像學檢查 CT檢查  目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法 磁共振檢查(MRI)  MRI對小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT 檢查，但沒有X線輻射及對比劑過敏，對軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對病

12、理組織學亞型的定性有一定的優(yōu)勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學診斷手段。對于增強CT 難以診斷的小腎腫塊，應用更敏感的脂肪抑制動態(tài)增強MRI 具有鑒別診斷意義,腎癌治療,手術治療  根治性腎切除 整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。腎部分切除術 切除含有腫瘤部分腎臟組織腹腔鏡腎切除術 這種治療方式的優(yōu)點包括：較短的住院時間，恢復快，術后疼痛減少。,腎癌治療,2

13、.腎動脈栓塞術 是指通過經(jīng)皮穿刺選擇性腎動脈插管，注入栓塞物質(zhì)，使動脈閉塞。主要作用：①栓塞后腫瘤發(fā)生廣泛壞死，腫瘤縮小，為手術創(chuàng)造條件，使術中出血少，容易分離腫瘤和縮短手術時間；②減少腫瘤細胞播散；③對于難以切除的巨大腫瘤，栓塞后可以增加手術切除的機會；④姑息性栓塞治療，可控制和緩解患者的癥狀；⑤激活宿主的免疫機制等。栓塞術還可用于治療腎癌的大出血。選擇性栓塞腎動脈，是一種損傷小的治療方法。由于栓塞治療的療效80%是栓塞作用

14、，而腎癌對化療不敏感，化療藥物的副作用大，腎癌介入宜慎用化療藥物。,腎癌的治療,3、其它治療 （1）免疫治療和生物治療：非特異性免疫方面最常用的是卡介苗，它雖無直接抗腫瘤作用，但可通過免疫活性細胞來擴大細胞及抗體免疫反應的效應，以增強宿主抗腫瘤能力。 （2）激素治療： 腎癌對激素有明顯的依賴性，近年來的研究結(jié)果提示正常腎和腎癌組織中含有雄激素和孕激素受體，以及對黃體酮和睪丸酮抑制腫瘤生長的實驗觀察，導致了激素在腎癌治療中的應用。激

15、素對晚期腎癌患者能減輕癥狀和延長生存期方面確有較好的療效，這可能與激素受體有關。常用的激素有：①安宮黃體酮；②羥基孕酮③；丙酸睪丸酮；④強的松龍。激素療法不良反應少，首選藥物是安宮黃體酮。,腎癌的治療,3）化學治療： 腎癌化療的效果較差，常用的化療藥物有：優(yōu)福定（UFT）、博來霉素（BLM）、阿霉素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、環(huán)磷酰胺（CTX）和順鉑（DDP）等。4）放射治療： 放射對腎細胞癌的治療作用 尚不肯定，目前主

16、要作為手術前、后的輔助治療。,病人介紹,14床 女 沈開芬 62歲 左腎癌伴腦肝肺骨多發(fā)轉(zhuǎn)移可能 11月30日入院 住院號：201326296入院時生命體征： T37.1℃ P103次／分 R19次 ／分 BP123／77mmhg,簡要病情,現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移癌2周余，左股骨骨折術后一周余入院，入院后查頭胸腹CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，患者免疫組化標記（IHC-130207):EMA陰性，CE

17、A陰性,CK陽性，VImentin陰性，CD10陰性，現(xiàn)入我科行中藥扶正抗腫瘤，活血化瘀對癥支持治療。,,護理診斷,1.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關2.自理能力缺陷 與骨折術后有關3.知識缺乏 缺乏疾病相關知識4.體溫過高 與肺部感染有關5.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與下肢骨折長期臥床有關6.焦慮 與長期臥床及病情加重有關,護理措施,1.皮膚完整性受損危險的護理增加營養(yǎng)，多食高蛋白，高維生素高鈣的食物

18、。保持床單位清潔干燥Q2H按時翻身勤觀察，加強交班。,護理措施,2.自理能力缺陷的護理鼓勵患者加強康復鍛煉加強巡視，協(xié)助患者與患者家屬溝通，幫助患者日常生活活動。,護理措施,3、知識缺乏向患者講解疾病的相關知識，多介紹些成功的病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好心理護理以及健康宣教。向患者講解長期臥床的并發(fā)癥，鼓勵康復訓練,4.體溫過高的護理措施,1.降溫 物理降溫和藥物降溫2.休息 高熱時臥床休息，減少機體的能

19、力消耗3.飲食 鼓勵飲水，2500-3000ml，食物應清淡易消化4.保持清潔和舒適 做好口腔護理，加強皮膚護理,5.安全護理 加床欄,避免高熱時躁動6.心理護理 關心病人,耐心解釋高熱帶來的不適,滿足病人的需要7.加強觀察 Q4H監(jiān)測體溫8.健康教育 指導正確的物理降溫方法和監(jiān)測體溫,護理措施,5.防止下肢靜脈血栓的護理鼓勵患者多做促進末肢循環(huán)的動作，促進下肢循環(huán)遵醫(yī)囑于活血化瘀的藥物觀察患者下肢血運，以及

20、足背動脈搏動情況,護理措施,6、焦慮 與患者多溝通，了解患者的心理狀態(tài)，傾聽患者的心理感受，允許患者有適量的情緒宣泄，以防惡劣情緒的爆發(fā)影響身體健康。創(chuàng)造安靜舒適的病房環(huán)境，鼓勵患者與外界交流。教會病人適當?shù)霓D(zhuǎn)移注意力，比如做些喜歡的事，下棋、看報紙、聽音樂。做好保護性工作，防止患者自殺。,健康教育,1、指導患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習慣。