連續(xù)性血液凈化cbp臨床應用與護理

1、連續(xù)性血液凈化（CBP) 臨床應用與護理,,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應癥,,3,,CBP的優(yōu)勢與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內容,,6,CBP的護理管理,血液凈化有關概念,血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。,,,未來,,,,,1977,,,,,1979

2、,,,,1995,,,,,2000,CBP的發(fā)展史,概 述,1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應用，衍生出一系列CRRT技術，提高ARF的療效。后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應范圍

3、遠遠超過了腎臟病的領域，成為危重病救治中重要的治療方法。,概 述,CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項技術的實際價值. 2000年將CRRT改為CBP（Continous Blood Purification) 連續(xù)性血液凈化，更強調“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學重要的進展之一。 它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接

4、近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。,,,,強調內容,CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是能調節(jié)機體內穩(wěn)狀態(tài),,,,,,CBP的應用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內,,,,,CBP的治療必須強調“連續(xù)性”,,,,,目前而言，在認識CBP時應強調以下三點,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應癥,,3,,CBP的優(yōu)勢與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主

5、要內容,,6,CBP的護理管理,CBP 基 本 原 理,彌 散 作 用,,任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進行的轉運叫彌散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,彌散作用的原理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液,半透膜,透析液,,超 濾 和 對 流 作 用,,,在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的

7、一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。,對流作用的原理 溶質的清除,半透膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,超濾液,血液,,,吸 附 作 用 指溶質吸附至濾器膜的表面。與溶質的親和力及膜的吸附面積有關血液灌流以吸附清除為主。,,,,,,,,,,,,14,血液濾器結構,15,血液濾器結構,16,CBP清除物質范圍,17,CBP清除物質范圍,18,CBP清除物質范圍,19

8、,CBP清除物質范圍,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應癥,,3,,CBP的優(yōu)勢與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內容,,6,CBP的護理管理,適 應 癥,1. 腎 臟 疾 病,,急慢性腎衰少尿患者而又要大量補液時(全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、　低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）,,2.非 腎 臟 疾 病,

9、,SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒,CBP的適應癥,1． 腎性適應癥 — 急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療  （1） 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時： 　　 ①血流動力學不穩(wěn)定； ②液體負荷過重； ③處于高分解代謝狀態(tài)； ④腦水腫； ⑤需要大量輸液。 （2） 慢性腎功能衰竭合并嚴

10、重并發(fā)癥時： 　　 ①尿毒癥腦病； ②尿毒癥心包炎； ③尿毒癥性神經(jīng)病變,,2． 非腎性適應癥 — 由于CBP對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用，它已被廣泛應用于許多非腎衰疾病的治療。  （1） 全身炎癥反應綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應綜合癥與全身性感染是CBP最常見的非腎性適應癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎

11、癥反應，同時保留對機體有益的局部炎癥反應。,,（2） 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）： CBP除了可以清除炎性介質，還可以通過超濾作用清除體內多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應密切監(jiān)測血流動力學指標 。,,（3） 充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮

12、系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管對鈉重吸收增多，造成液體負荷過重與組織水腫，應用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負荷。,,（4） 肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療： 在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應用是非生物型人工肝的主要治療模式。,,（5） 嚴重的水、電解質、酸堿失衡 ?、?嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而

13、無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。 ② 重度血鈉異常（160mmol/L） ③ 高鉀血癥（>6.5mmol/L） ④ 重度酸中毒（PH<7.1）,,（6） 藥物過量： CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關, ① 藥物的血漿濃度；② 藥物的親水性；③ 藥物的蛋白結合率。 　 （7）高熱： 重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調節(jié)機制紊亂導致的高熱，傳統(tǒng)降溫

14、方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應癥,,3,,CBP的優(yōu)勢與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內容,,6,CBP的護理管理,,,優(yōu)勢,CBP的優(yōu)勢,,,ICU中復雜性ARF患者常常有血流動力學不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進地清除水份，大量研究證實血流動力學能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性。血流動力學不穩(wěn)定的患者也不能耐受

15、IHD，更適合CBP治療。,,1 血流動力學穩(wěn)定,,,CBP可隨時清除過多的液體，精確調控容量負荷，保持液體平衡，不會加重ICU中復雜性ARF患者原有的危險因素。,,2、精確液體平衡,,,CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質，在整個治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達到相同的尿毒癥毒素清除率。,,3 溶質清除率高,,,I

16、CU中復雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量，CBP不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒，這些為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。,,4 充分營養(yǎng)、藥物支持,,,近年來研究證實CBP可清除炎癥介質。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念，其主要機制是對流與吸附清除炎癥介質，同時能調整機體免疫內穩(wěn)狀態(tài)。,,5  清除炎癥介質,,,IHD過程中反復發(fā)生低血壓，導致腎臟灌注壓下降，促進腎小

17、管上皮細胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細胞修復，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復，而CBP提供血流動力學穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復。,,6  腎功能恢復,CBP 的 缺 點,CBP治療會給機體的代謝帶來一些負面影響，應用前要對這些問題有足夠的認識。 1． 熱量的丟失：2． 糖平衡：3． 氨基酸的丟失：4． 多肽與短鏈蛋白質的丟失5． 電解質紊亂6． 微量營養(yǎng)素,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1

18、,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應癥,,3,,CBP的優(yōu)勢與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內容,,6,CBP的護理管理,,病例1： 患者，耿元強，男，39歲，外傷后無尿14天入院。 患者因交通事故致全身多處外傷，雙下肢擠壓傷，曾在外院治療11天，24小時尿量約50ml，入院診斷：急性腎功能衰竭、擠壓綜合征、多處軟組織傷、胸腔積液入院后行持續(xù)床旁血濾（CVVH）共8次，每小時置換液量4000m

19、l,尿量由50ml逐漸增多至1400ml,各項檢查指標趨于正常，好轉出院。,病例2： 患者，陳桂玲，女，31歲，產(chǎn)后無尿5天入院。 查體：全身重度水腫，雙肺可聞及散在干濕啰音，檢驗：血紅蛋白73g/L，白細胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院診斷：急性腎功能衰竭、遲發(fā)型羊水栓塞、DIC、子宮切除術后 入院后立即行床旁血濾治療（CVVH），共治療5次，尿量增加，感染得到控

20、制，各項檢查指標趨于正常，好轉出院。,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應癥,,3,,CBP的優(yōu)勢與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內容,,6,CBP的護理管理,CBP的護理管理模式,三種模式透析護士承擔全部CBP的護理工作透析護士和ICU護士共同承擔CBP的護理工作ICU護士承擔全部CBP的護理工作,ＣBP的質量管理,,,,,,?？谱o士,物,液體,病人,CBP的質量管理,CBP專業(yè)梯

21、隊的形成與培訓,初級CBP患者管理者,,,,,熟練操作護士,CBP?？谱o士,護士,置換液,無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異置換液電解質原則上接近人體細胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調節(jié)電解質及堿基成分,液體,置換液配方,NS3000ml Na 143mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/L10%葡萄糖酸鈣4

22、0ml Ca 2.07mmol/L25%硫酸鎂 3.2ml Mg　 1.56 mmol/L5%NaHCO3　250ml　 HCO3- 39.4mmol/l　視情加入KCL GS　 5.9g/L,液體配置中的注意點,嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴格查對嚴格無菌操作嚴格識別各種液體,標簽清晰,液體管理的并發(fā)癥,a 液體平衡問題導致低容量或容量負荷過多

23、b 液體配制或使用錯誤導致電解質、酸堿失衡c 由于配制或使用過程中液體污染導致細菌感染d 使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn),生命體征的監(jiān)護,注意CVP、BP、HR等評估體內液體容量及分布情況注意體外循環(huán)開始與結束時的生命體征變化并記錄隨著濾出液的增加，關注循環(huán)改善情況及時調整血管活性藥物的劑量注意末梢循環(huán)、皮膚溫度及體溫的變化,病人的管理,確保血流通暢,置入合適的血管通路避免患者體位多變，如屈膝、

24、屈髖 扭頸、牽拉管子造成導管折疊、貼壁甚至脫落躁動病人適當鎮(zhèn)靜,病人的管理,出血的預防和監(jiān)測,體外循環(huán)中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加。因此，加強患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察，監(jiān)測活化凝血時間（ACT），及時調整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法,病人的管理,血電解質、血氣分析的監(jiān)測,血生化、 血氣分析等指標，對于病情穩(wěn)定的病人在開始4h內必須檢測

25、一次，如無異?？蛇m當延長時間，病情不穩(wěn)定的縮短時間，并根據(jù)結果調整置換液。由于置換液的輸入，超濾液的不斷濾出，所以在留取標本時應關閉置換液、超濾液泵3-5分鐘在按要求從采樣口采集，避免打開管路留取標本。,病人的管理,預防感染----嚴格無菌操作,血液的體外循環(huán)本身可成為細菌的感染源，管路、濾器的連接、測壓管與壓力傳感器的連接以及取樣口是細菌侵入的部位，置換液的更換，留置雙腔導管等感染源的存在。嚴格的無菌操作是預防感染的重要措施。,病人的