新生兒敗血癥

1、,,廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院兒科教研室 農常亮聯(lián)系電話：18677183380,新生兒敗血癥neonatal septicemia,內容要求,1.掌握新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)及診斷2.熟悉新生兒敗血癥的病因及發(fā)病機制3.熟悉新生兒敗血癥的治療原則,重 點,新生兒敗血癥確診的實驗室檢查項目新生兒敗血癥的預防及處理原則新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn),,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,定 義,病原體侵入新

2、生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產生毒素而造成的全身性炎癥反應 常見的病原體為細菌，也可為霉菌、病毒或原蟲 本節(jié)主要闡述細菌性敗血癥,,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,病因和發(fā)病機制,病原菌 感染途徑 特異性、非特異性免疫功能,9,病原菌,不同地區(qū)和年代而異,我國 最多見 葡萄球菌 其 次 大腸桿菌等G— 桿菌,葡萄球菌,大腸桿菌,,金黃色葡萄球菌感染,11,發(fā)達國家

3、 B族溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性鏈球菌,李斯特菌,12,近年 機會致病菌,如凝固酶陰性的葡萄球菌 （coagulase-negative staphylococci，CONS）、 綠膿桿菌、克雷伯桿菌等有增加趨勢,13,細菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細菌的毒力 數(shù)量 入侵方式 入侵時間 新生兒當時的免疫狀態(tài),

4、特異性、非特異性免疫功能,14,屏障功能淋巴結補體中性粒細胞單核細胞,非特異性免疫功能,15,屏障功能差,皮膚角質層薄、粘膜柔嫩 →易損傷,臍殘端未完全閉合 →細菌易進入血液,皮膚,,臍部,16,血腦屏障功能不全 細菌性腦膜炎,呼吸道纖毛運動差,,17,胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱,腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,,18,淋巴結,缺乏

5、吞噬細菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結,,19,補 體,經典及替代補體途徑的部分成分（C3、C5、調理素等）含量低 機體對某些細菌抗原調理作用差,,20,產生、儲備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能力不足,中性粒細胞的趨化,,中性粒細胞,21,產生粒細胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細胞介素8等細胞因子能力低下,單核細胞,單核細胞,,22,特異性免疫功能,體液免疫 IgG 來自母體，胎齡

6、愈小，含量愈低 →早產兒更易感染 IgM和IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低 →對G- 桿菌易感,23,未接觸特異性抗原→T細胞處于naive狀態(tài)→細胞因子↓→不能有效輔助B細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞,,,,,細胞免疫,24,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療 24,25,,臨床表現(xiàn),根據發(fā)病時間分早發(fā)型

7、 和晚發(fā)型,,早發(fā)型 生后7天內起病 感染發(fā)生在出生前或出生時 由母親垂直傳播引起 病原菌以大腸桿菌等G— 桿菌為主 常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高,27,早發(fā)型感染途徑,母菌血癥或其它感染病原菌經胎盤感染胎兒,產前感染,28,產道細菌上行,局部絨毛膜羊膜炎,細菌擴散至羊膜腔,胎兒吸入污 染的羊水,,,,29,羊水穿刺消毒不嚴感染胎兒,30,,31,晚發(fā)型 出生7天后起病 感染發(fā)生在出生時或出生后 由水平傳播

8、引起 病原菌以葡萄球菌、機會致病菌為主 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染 死亡率較早發(fā)型低,,,33,感染途徑 產后感染,,是新生兒敗血癥的主要病因,臍部,消化道,皮膚,呼吸道,34,靜脈留置針,,吸痰,暖箱內水箱中的水,極低出生體重兒中,醫(yī)源性感染有增加趨勢,醫(yī)務人員的手,機械通氣,35,早期癥狀、體征不典型 —“五不”反應差、嗜睡（不動）發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增,臨床表現(xiàn),,,37,以下體征高度懷

9、疑敗血癥,黃疸 有時是唯一表現(xiàn)肝脾腫大 輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚）出血傾向休克 其他 中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停 合并肺炎、腦膜炎等臟器感染,38,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,39,細菌學檢查,血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他病原菌抗原及DNA檢測,40,應在用抗生素前做嚴格消毒取血量要足已用抗生素者作L型細菌培養(yǎng)疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng),

10、血培養(yǎng) 是金標準,41,腦脊液培養(yǎng) 應同時涂片找細菌尿培養(yǎng) 恥骨上膀胱穿刺取尿液 以上培養(yǎng)陽性有助診斷其他培養(yǎng) 胃液、外耳道分泌物（生后1h內進 行）、皮膚、臍殘端、肺泡灌洗液等，培養(yǎng)陽性僅證實有細菌定植，不能確立診斷 41,42,方法：對流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）等，用已知抗體測血、腦脊液和尿中未知致病菌抗原采用16SrRNA基因的PCR分型、D

11、NA探針等分子生物學技術協(xié)助診斷,其他病原菌抗原及DNA檢測,43,,非特異性檢查 周圍血象白細胞總數(shù) 白細胞分類 血小板計數(shù) C-反應蛋白（CRP） 血清降鈣素原（PCT） 白細胞介素6（IL-6）,44,,周圍血象白細胞總數(shù) <5×109/L，或增多（≤3天者WBC＞20×109/L）白細胞分類 桿狀核細胞／中性粒細胞（I／T）≥0.16 血小板計數(shù) <100×109/

12、LCRP ≥8µg／ml（末梢血方法） 可作為細菌感染的早期指標 （在8-12小時緩慢上升） 感染控制后迅速↓ —評估抗生素療效和指導抗生素療程,45,PCT：細菌感染后PCT出現(xiàn)較CRP早（2小時可檢測，6小時急劇上升，8-12小時維持高水平），有效抗生素治療后其水平迅速降低，因此具有更高的特異性和敏感性。一般PCT＞2.0µg/L為臨界值。IL-6：其敏感性為90%，陰性預測值＞95

13、%。炎癥發(fā)生后反應較CRP早，炎癥控制后24小時內恢復至正常。有條件單位可測定。,46,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,47,診 斷,,確診敗血癥具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條： 血培養(yǎng)或無菌體腔內培養(yǎng)出致病菌 如果血培養(yǎng)出機會致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔內、或導管頭培養(yǎng)出同種細菌。,,臨床診斷敗血癥 具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條： 非特異性檢查≥2條。 血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性。,

14、49,定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,50,治 療,抗生素治療處理嚴重并發(fā)癥支持療法免疫療法清除局部感染灶,51,用藥原則 早用藥：臨床上懷疑敗血癥者，不必等待血培養(yǎng)結果即應使用抗生素靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結合當?shù)鼐N流行病學特點和耐藥菌株情況選擇革蘭陽性和陰性兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后可根據藥敏試驗選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥,抗生素治療,52,療程足 血培養(yǎng)陰性，但經抗

15、生素治療后病情好轉時應繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天；有并發(fā)癥者應治療3周以上注意藥物毒副作用：生后＜1周，尤其是早產兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜相應減少。氨基糖甙類抗生素因可能產生耳毒性，目前我國已禁止在新生兒期使用。,53,,處理嚴重并發(fā)癥 休克 新鮮血漿或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 糾正酸中毒和低氧血癥 減輕腦水腫,54,,支持療法 注

16、意保溫 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質在正常水平,55,免疫療法,靜注免疫球蛋白（IVIG) 200～600mg/kg.d 3～5日重癥可交換輸血，換血量 100~150ml/kg中性粒細胞明顯減少 輸粒細胞 1×109/kg粒細胞血小板減低 輸血小板 0.1～0.2u/5kg,56,,新生兒抗菌藥物選擇和使用方法,