胸外科術后肺保護講課

1、胸外科術后肺保護,,胸外科手術分級,三級手術1、全肺切除、肺葉及肺段切除術2、中、高位食管癌根治術3、縱膈腫瘤切除術二級手術1、肺楔形及局部切除術2、食管下段癌切除術3、肺臟胸膜切除術4、胸腔鏡下肺大皰結扎、切除術5、胸腔鏡下胸膜活檢術,一級手術1、胸腔開放及閉式引流術2、膿胸引流術、縱膈引流術3、胸壁病損切除手術4、胸膜病損切除5、肋骨、胸骨骨折的牽引及內固定術6、氣管切開術7、胸壁傷口清創(chuàng)縫合術8、

2、胸腔穿刺術,胸外科術后重癥監(jiān)護的意義,胸外科主要包括肺（氣管）、食管及縱隔等手術。一般手術時間長，創(chuàng)傷大。開胸本身會使胸腔負壓消失，對患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內的手術操作帶來的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會使心、肺功能顯著下降，嚴重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護能及早發(fā)現問題，對患者進行及時正確的處置，使各項異常指標迅速恢復到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)

3、渡過圍手術期的危險階段。,胸外科手術患者一些特點,呼吸深度↓咳嗽力量↓排痰能力↓基礎疾患（老年、體弱、心肺功能↓ ）外傷合并肺挫傷禁食及營養(yǎng)支持↓拍背、振動排痰？,手術打擊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物肌松藥物氣管插管閉式引流管缺血缺氧長時間臥床,胸科手術的特有嚴重并發(fā)癥,急性呼吸功能不全復張性肺水腫神經損傷肺扭轉支氣管殘端裂開心疝,預防在先，早期處理,圍手術常見的肺部并發(fā)癥,肺不張和肺炎低氧血癥支氣管哮喘多器官功

4、能衰竭急性呼吸窘迫綜合征肺栓塞呼吸衰竭,圍手術常見的肺部并發(fā)癥,肺不張和肺炎肺不張的發(fā)生率與手術類型有關，胸腹部手術最為常見肺不張是術后肺炎發(fā)生的重要危險因素術后肺炎通常為院內獲得性肺炎，其病死率高達10-30%,圍手術常見的肺部并發(fā)癥,低氧血癥術后低氧血癥的程度與手術部位有關，胸腹部手術最為明顯低氧血癥對各器官均可造成影響，尤其是心臟和腦部,圍手術常見的肺部并發(fā)癥,支氣管哮喘術后拔除氣管插管和咽喉檢查是哮

5、喘發(fā)作的常見誘因多發(fā)生在有哮喘病史的患者，術中支氣管痙攣發(fā)生率為10%左右,圍手術常見的肺部并發(fā)癥,多器官功能衰竭肺是引起多器官功能衰竭的啟動器官肺炎是引起多器官功能衰竭的主要病因，占73.1%,圍手術常見的肺部并發(fā)癥,急性呼吸窘迫綜合癥因手術的不同，發(fā)生率為0.4-14.5%，病死率在15-50%之間吸煙、慢性阻塞性肺疾病、急診手術、既往行心臟手術、休克和大量輸血均為發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的危險因素,圍手術常見的肺

6、部并發(fā)癥,肺栓塞術后肺栓塞的發(fā)生率在0.7-2.5%之間除老年因素外，肺栓塞發(fā)生的其他危險因素有肥胖、惡性腫瘤、長期臥床,圍手術常見的肺部并發(fā)癥,呼吸衰竭術后嚴重并發(fā)癥之一上述術后肺部并發(fā)癥均可成為術后呼吸衰竭的病因,肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,術前吸煙活動耐力肥胖慢性阻塞性肺病（COPD）年齡,肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,術中手術部位手術持續(xù)時間麻醉方式神經肌肉阻滯劑手術創(chuàng)傷,麻醉操作：氣管插管,術中危

7、險因素,氣管內插管 在行氣管內插管全身麻醉的患者中，多種因素對氣道的刺激可破壞呼吸屏障，產生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣。氣囊壓力過大可導致氣管黏膜缺血壞死；反復多次插管操作和困難插管等可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機械性損傷。,麻醉操作：機械通氣,麻醉操作：麻醉藥物,Berg H, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 1997; 41: 1095-1103.,術中危險因素,肺膨脹

8、不全 肺膨脹不全不利于支氣管內分泌物的排出，同時可加重低氧血癥，影響呼吸功能的恢復，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至危及生命。單肺通氣 胸外科手術麻醉術中氣道管理多用單肺通氣，單肺通氣時，灌注無通氣肺的血液未經氧合進入循環(huán)系統，造成靜脈血摻雜，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥，且因肺組織缺氧、牽張易造成肺損傷。,麻醉操作：肺膨脹不全,肺膨脹不全,支氣管內分泌物外排,低氧血癥,,,,,不利于,加重,李樹本, 等.纖維支氣管鏡治療普胸外科術后下

9、呼吸道阻塞73例.實用醫(yī)學雜志,2007,23(16): 2526-2528.,麻醉操作：單肺通氣,術中危險因素,手術因素 （1）開胸方式 主要指對胸壁結構及完整性的損傷。（2）術式：不同的手術部位、手術方式會影響氣道的炎癥反應。（3）手術時間：手術時間越長，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性越大。（4）手術操作：過度擠壓或牽拉對肺組織造成損傷，電刀、手術器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內大血管，對循

10、環(huán)干擾大，間接影響呼吸功能。（5）術中并發(fā)癥：如術中大出血，喉返神經、膈神經、迷走神經損傷等。,術中危險因素：體液失衡,薛張綱, 等. 圍術期液體治療. 北京: 世界圖書出版公司, 2008:144-148.,肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,術后鎮(zhèn)痛不完善或過度呼吸機使用不當排痰不充分肺膨脹不全臥床時間過長,術后危險因素,麻醉復蘇 胸外科手術后，患者因手術和麻醉的打擊，器官功能還處于不穩(wěn)定狀態(tài)，吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松

11、弛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）的作用尚未完全消失，保護性反射尚未完全恢復，容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥。,術后危險因素,術后輔助通氣時間過長 術后呼吸機輔助呼吸過程中，過度通氣可導致肺氣壓傷；過高的吸入氧濃度可導致氧中毒；過長的機械通氣時間會使呼吸機相關性肺炎發(fā)生率增加，并易發(fā)生出血、氣道堵塞等。,術后危險因素,疼痛 術后傷口疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，患者恐懼深呼吸，導致胸廓和肺的順應性降低，

12、肺通氣不足致潮氣量及肺活量下降，發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。同時疼痛可限制患者體位改變，使氣道內分泌物不能有效地排出，從而增加了肺部感染的機會。,術后危險因素,長期臥床 易引起肺不張、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥。排痰不充分 排痰不充分易誘發(fā)術后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等。胸腔積氣積液 術后肺因彈性回縮而塌陷，又由于手術創(chuàng)傷造成胸膜腔內滲血、滲液，故易發(fā)生胸腔積氣和積液。,,,圍手術肺保護措施,術前措施,改善原有肺部疾病不良狀況術

13、前至少戒煙2周以上凈化呼吸道糖皮質激素支氣管擴張劑祛痰藥,術前措施,功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球予營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，防止術中、術后肺水過多已有ALI者應行機械通氣，為手術創(chuàng)造條件對于高危因素患者如：吸煙史、高齡、基礎性肺疾病以及肥胖患者，應強調術前使用藥物治療,呼吸功能訓練,深呼吸訓練,深呼吸訓練器的使用,登樓訓練,術中措施,縮短麻醉和手術時間選用對腹肌強度影響小，術后疼痛輕的切口（如橫切口）和簡潔實用的術

14、式采用對肺功能損害小的麻醉方式和藥物正確掌握輸液量，防止補液過多藥物治療,術中措施,細心處理負靜脈壓，謹防空氣栓塞需長期留置胃管減壓時，宜改作胃造口，以免影響咳嗽、咳痰處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞術后肺部感染可能性較大者，腹部切口應減張縫合，以防裂開,麻醉操作：機械通氣,加強保護性肺通氣策略及肺復張策略,麻醉操作：麻醉藥物,麻醉操作：肺膨脹管理,術后危險因素：麻醉復蘇,喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等,術后危險

15、因素：術后輔助通氣時間過長,陳柏成,等.心內直視術后長時間呼吸機支持的危險因素分析.中國危重病急救醫(yī)學，2004,16(4): 235-238.,術后危險因素：疼痛,術后措施,保持呼吸道通暢取半臥位，盡早翻身，避免長期仰臥不動吸氧霧化DBEX激勵式肺量測定法機械通氣藥物治療,Deep-breathing Exercises,術后合理使用機械裝置,術后應適時移除引流管、導尿管避免術后過度輔助通氣,術后有效鎮(zhèn)痛,口服鎮(zhèn)痛藥

16、注射鎮(zhèn)痛藥持續(xù)硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛肋間神經冷凍止疼,術后早期功能鍛煉,1.呼吸功能鍛煉2.肌肉力量鍛煉（減少獲得性虛弱）3.吞咽功能鍛煉,ICU獲得性衰弱ICU-AW,ICU-AW(Intensive Care Unit acquired weakness)是指由神經功能紊亂導致的肌無力，其臨床表現主要是脫機困難、軟癱或四肢癱瘓、活動減少和肌肉萎縮?？梢餓CU獲得性衰弱的危險因素很多，主要包括長期存在的炎癥或膿

17、毒癥、制動、機械通氣時間延長、控制不佳的高血糖，以及糖皮質激素或神經肌肉阻斷劑治療等。ICU獲得性衰弱是重癥患者常見的并發(fā)癥. 機械通氣大于4～7d的患者出現ICU-AW可達33％～82％。,鼓勵患者盡早下床活動,術后盡早下床活動可減少肺不張、靜脈血栓栓塞癥等肺部相關的并發(fā)癥帶著呼吸機去散步,呼吸道管理,保持呼吸道通暢 藥物治療 抗菌藥物 糖皮質激素 支氣管擴張劑 黏液溶解劑,控制液體入量,術后仍嚴格限制液體入