聯(lián)合用藥課件

1、聯(lián)之有道，合之有效——糖尿病聯(lián)合用藥的合理性探討,目錄,聯(lián)之有“道”好的聯(lián)合應符合的三項基本原則合之有效以拜唐蘋為基礎的聯(lián)合帶來的收益,好的聯(lián)合應吻合三項基本原則,基本原則1：需針對不同病生理環(huán)節(jié)選擇互補的降糖藥基本原則2：需針對不同病程階段特點合理選擇基本原則3：精細調控，血糖方能全方位達標,4,,,,,,,二甲雙胍,胰島素,促泌劑,TZD,腸促胰素,分 水泄洪,糖苷酶抑制劑,筑壩建堤,疏浚,原則1：需

2、針對不同病生理環(huán)節(jié)互補,,截源,不同的藥物作用于不同病生理的環(huán)節(jié),指南推薦，不同作用機制的降糖藥物聯(lián)合,,,,,,,,糖尿病病程（年）,*IGT = 糖耐量異常,肥胖 IGT* 糖尿病 癥狀性高血糖,β-細胞 功能 (%),-15,0 5 10 15 20 25 30,血漿葡萄糖 (mg/dL),胰島素抵抗,胰島素水平,,,,空腹血糖,餐后血糖,

3、,,,250200150100500,35030025020015010050,,,,,,,-10,-5,,基本原則2：需針對不同病程階段合理選擇,將近80%的新診斷糖尿病患者表現(xiàn)為餐后高血糖,n=48431人口（年齡>20歲）,全國14省市糖尿病流行病學調查結果,WY YANG, et al. N ENGL J MED.2010,362:12,針對不同糖代謝狀態(tài)的降糖藥選擇,《EASD/ESC聯(lián)合指南》,

4、強化降糖可使低血糖危險增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7 8 9 10HbA1c（%）,低血糖年發(fā)生率（%）,,,,,,543210,強化治療常規(guī)治療,DCCT:隨著HbA1c的降低，低血糖發(fā)生率逐漸增加,,,,,,,,DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286,基本原則3：精細

5、調控，血糖方能全方位達標,控制目標個體化——ADA/ACCF/AHA聲明,“對于有嚴重低血糖病史、預期壽命短、嚴重的并發(fā)癥或病程很長而難于達標的患者除了對患者進行自我管理的教育以及有效的聯(lián)合治療方案，還必須采用比較寬松的降糖目標”,Circulation. 2009;119:351-357,拜唐蘋符合聯(lián)合用藥之“道”,三項原則1、需針對不同病生理環(huán)節(jié)互補2、需針對不同病程階段選擇3、精細調控，方能全方位達標,拜唐蘋：

6、作用機制獨特，可以與任何降糖藥連用均滿足針對不同病生理環(huán)節(jié)互補的要求早期應用吻合患者餐后血糖升高特點，晚期應用可全面控制血糖，無繼發(fā)失效“消峰去谷”特點，減少低血糖風險，吻合精細調控原則,目錄,聯(lián)之有“道”好的聯(lián)合應符合的三項基本原則合之有效以拜唐蘋為基礎的聯(lián)合帶來的收益,2009年AACE/ACE血糖控制專家共識關于聯(lián)合用藥的建議,聯(lián)合治療藥物的選擇依次取決于以下條件1.使低血糖風險和嚴重程度最小化2.使體重增

7、加風險和體重增加幅度最小化……5. 將空腹血糖和餐后血糖水平均作為終點,Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:541-559.,拜唐蘋聯(lián)合磺脲類藥物低血糖發(fā)生率更低,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,格列本脲組,拜唐蘋 +格列本脲組,拜唐蘋組,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,,,,,29％,10％,0,,,,低

8、血糖發(fā)生比例（％）,84例2型糖尿病患者分別接受拜唐蘋100 mg、格列本脲3.5 mg 、拜唐蘋+格列本脲和安慰劑治療，于標準早餐前用藥。結果聯(lián)合治療組血糖控制最佳，且低血糖發(fā)生率顯著低于格列本脲單藥治療組。,肥胖糖尿病甘精胰島素合用瑞格列奈或阿卡波糖比較,J Enodocrinol Invest. 2009(32), 69,瑞格列奈阿卡波糖,入選38例肥胖2型糖尿病患者，分別用甘精胰島素＋瑞格列奈或甘精胰島素＋阿卡波糖治療13周,

9、甘精合用阿卡波糖與合用瑞格列奈相比，無體重增加、無嚴重低血糖,J Enodocrinol Invest. 2009(32), 69,嚴重低血糖事件：瑞格列奈組2例，阿卡波糖組0例,甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療老年糖尿病,入選老年2型糖尿病患者84例，每組42例隨機分為甘精胰島素＋阿卡波糖組和胰島素強化組（諾和靈R三餐前＋諾和靈N睡前注射）治療18周以餐前血糖>8mmol/L,餐后血糖<10mmol/L為治療目標,馮善軍

10、等。中國新藥雜志，09（18），1553,甘精聯(lián)合阿卡波糖較胰島素強化方案體重增加、低血糖發(fā)生少,HbA1c（％）,BMI(kg/m2),低血糖事件：甘精＋阿卡波糖組2例，強化組33例，P<0.01,馮善軍等。中國新藥雜志，09（18），1553,拜唐蘋聯(lián)合胰島素顯著改善血糖波動,mmol/L,,,,P<0.01,,,,P<0.01,,,,P<0.01,,,,P<0.01,MAGE，日內平均血糖波動幅度

11、；MODD，日間血糖平均絕對差；M值，相對于目標血糖水平的偏移,馬艷榮 胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療改善血糖波動 中華內分泌代謝雜志 2009,25(5):512~514,結 論,聯(lián)合治療應遵循之道：1、需針對不同病生理環(huán)節(jié)選擇互補的降糖藥2、需針對不同病程階段特點選擇合理的降糖藥3、精細調控，方能使全方位達標，獲得終點收益拜唐蘋符合聯(lián)合用藥之道，因此帶來收益：聯(lián)合雙胍：同時控制空腹和餐后，且有助于心血管總危險的降低；聯(lián)合促泌劑