中國高血糖危象診斷與治療指南

1、中國高血糖危象中國高血糖危象診斷與治療指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis,,胰島素——蛋白質(zhì)激素由胰臟內(nèi)的胰島β細胞分泌。胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡。,藥理作用,(1)對糖代謝的影響。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而來源減少，于是血糖降低。①加速葡萄糖的利用。胰島素能提高細胞膜對葡萄糖的通透性，促進葡萄糖由細胞外轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，為組織利用糖

2、提供有利條件，又能促進葡萄糖激酶(肝內(nèi)) 和己糖激酶(肝外)的活性，促進葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?磷酸葡萄糖，從而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促進肝糖元和肌糖元的合成和貯存。②抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解為葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，減少糖元的異生。,藥理作用,(2)對脂肪代謝的影響。促進脂肪的合成和貯存，抑制脂肪的分解。糖尿病時糖代謝障礙，脂肪大量動員，產(chǎn)生大量游離脂肪酸在肝臟氧化至乙酰輔酶A

3、，然后變?yōu)橥w，若酮體產(chǎn)生過多則出現(xiàn)酮血癥。胰島素能抑制脂肪分解，并促進糖的利用，從而抑制酮體產(chǎn)生，糾正酮血癥。(3)對蛋白質(zhì)代謝的影響。促進蛋白質(zhì)的合成，阻止蛋白質(zhì)的分解。(4)胰島素可促進鉀離子和鎂離子穿過細胞膜進入細胞內(nèi)；可促進脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。,胰島素保存,1、對于未開封的胰島素，在2℃～8℃溫度下可保存2年，常溫下可以保存1～2個月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，

4、不能放在0℃以下的冷凍室，冷凍會使胰島素的活性喪失。 　　2、對于已經(jīng)開始使用的胰島素：可以放置在室溫(25℃左右)、陰涼的條件下，保存期限為1個月左右。也可以放置在2℃～8℃的溫度條件下，但在注射前最好先放在室內(nèi)讓胰島素“回暖”，這樣可以避免注射時的不適感，同時也能減少對皮下組織的刺激。開封的胰島素放入胰島素筆后，如果注射后反復從冰箱中放入取出，在針頭未取下的情況下，胰島素藥液熱脹冷縮就會吸入空氣形成氣泡，造成注射量不準

5、，導致血糖不穩(wěn)定。實際上，胰島素在常溫下可以保存1個月，開封的胰島素可以不必放入冰箱內(nèi)。,高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導致較高的死亡率,國外已有相應指南/共識指導治療,,美國

6、DKA指南（1996）法國血酮檢測共識（2005）美國成人高血糖危象共識（2006）英國兒童DKA（2009）美國成人高血糖危象共識（2009）英國成人DKA（2010）,中國缺乏完善的高血糖危象相關指南,,中國兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009）,《中國高血糖危象診斷與治療指南》,,反映循證醫(yī)學進展規(guī)范我國（尤其是基層）高血糖危象的診治流程降低高血糖危象的誤診率和死亡率,高血糖危象的流行病學,流行病學,Dave

7、 J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149–153.Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867–870.Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). www.cdc.gov/nchs/ about/major/hdasd/nhds.

8、htm [accessed 1.20.2009]. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 283–91.陳雪峰,等. 中國循證醫(yī)學雜志, 2008, 7:525-528.,英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會并發(fā)HHS4

9、在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，占70.4％5,高血糖危象的發(fā)病機制,誘因,Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.,病理生理,Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:1335–43.,DKA臨床表現(xiàn),原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度

10、口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的1

11、5%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。,HHS臨床表現(xiàn),以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮癥，患者可有不同程度的意識障礙或昏迷。多見于老年T2DM患者，超過2/3的患者原來無糖尿病病史。本病起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。漸出現(xiàn)嚴重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時呈嚴重脫水，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位

12、體征，往往易被誤診為中風。無酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。,DKA及HHS的診斷標準,,,高血糖危象的治療,高血糖危象治療原則,,恢復血容量,降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,尋找消除誘因,降低死亡率,高血糖危象的治療,,補液,胰島素,補鉀,補堿,磷酸鹽,DKA及HHS的補液治療,確定補液程度,,輕度脫水,心源性休克,0.9%NaCI 1L/h,血流動力學監(jiān)測,評估血Na+濃度,,血Na

13、+正常,血Na+降低,,0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同時輸入0.9% NaCl取決于脫水程度,0.9%NaCI250-500l/kg/h取決于脫水程度,嚴重血容量降低,血Na+升高,,,糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6 ×（血糖值(mg/dl)-100) /100,DKA及HHS的胰島素治療,胰島素,靜脈輸注（重癥DKA患者）,靜脈輸注（DKA和HHS）,0.1U/kg胰

14、島素靜推,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解,DKA,血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持

15、在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*,,DKA及HHS的補鉀治療,DKA及HHS的補堿治療,碳酸氫鹽,pH<6.9，HCO3- <5mmol/L,pH≥6.9,NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml無菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h,無需補碳酸氫鹽,每2小時重復一次，直至pH>7.0；每2小時監(jiān)測血K

16、+,DKA及HHS的磷酸鹽治療,大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者應給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀過量會導致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。,高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估,治療監(jiān)測,建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6

17、小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質(zhì)和CO2含量，每4小時檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時準確記錄液體攝入及輸出量。,高血糖危象的并發(fā)癥治療,因DKA治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。為防止低鉀血癥的發(fā)生，當血鉀濃度降至5.2 mmol/L之后，確實有足夠尿量(大于40ML/H)的前提下，應開始補鉀。以下預防措施可能會降低高

18、?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險： 對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當DKA患者血糖下降到11.1(13.9)mmol/L及HHS患者血糖達到16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。低分子量肝素可預防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A防性使用。,

19、高血糖危象特殊人群的診斷和治療,兒童和青少年高血糖危象老年高血糖危象,DKA及HHS緩解后治療,當DKA及HHS緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時。若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。 對于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或

20、常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎胰島素追加餐時胰島素。,高血糖危象的預防,院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導胰島素治療并預防DKA而住院。對糖尿病患者及監(jiān)護人進行有關糖尿病護理知識的教育，以預防高血糖危象的發(fā)生。不可擅自中斷胰島素治療。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時應及時處理，出現(xiàn)高血糖危象誘因時應監(jiān)測血糖及血酮。建議意識障礙的重癥患者快速檢測血糖及血酮以便及時篩查發(fā)現(xiàn)高血糖危象患者。,希望