郭曲練-連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

1、湘雅醫(yī)院（ 1906）,連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科,郭曲練,連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（Continuous Spinal Anesthesia， CSA）,指經留置在蛛網(wǎng)膜下腔的導管小劑量分次注射局麻藥進行脊神經阻滯的麻醉方法 。,一、臨床應用歷史,1907年，大孔徑導管的應用80年代末期，微導管（≤28G）的應用 1996年一種新型的針外導管 Spinocath導管的應用,（一）大孔徑導管的應用,1907年第75屆英

2、國醫(yī)學年會上Dean提出CSA的概念1940年Lemmon詳細描述了在蛛網(wǎng)膜下腔留置一根與橡皮管相連的17G或18G的穿刺針來進行CSA1944年Tuohy通過15G的huber穿刺針把4號導尿管留置在蛛網(wǎng)膜下腔進行CSA （PDPH＞30%)50年代CEA技術逐漸成熟使CSA的發(fā)展受到影響。,（二）微導管的應用,80年代末期，微導管（≤28G）技術應用于CSA28G微導管在強度、注藥速度等方面優(yōu)于32G微導管，并且能通過22G

3、腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔1991年Rigler等相繼報道應用28G微導管發(fā)生馬尾綜合癥的病例1992年美國食品與藥物管理協(xié)會（FDA）禁止小于24G的導管應用于臨床,（三）Spinocath導管的應用,1996年Spinocath導管應用于CSASpinocath導管有22G和24G兩種，長約72cm，內含27G或29G的穿刺針芯，針尾與一細長的金屬絲用激光焊接，金屬絲較導管長2～3cm通過刺入硬膜外腔的改良Tuohy針的內腔，Sp

4、inocath導管可以刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔掉針芯留置導管2～4cm于蛛網(wǎng)膜下腔近幾年Spinocath導管逐漸應用于臨床麻醉和術后鎮(zhèn)痛,二、臨床應用,CSA結合了單次腰麻和連續(xù)硬膜外的優(yōu)點,（一）CSA的優(yōu)點,起效快，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好小劑量分次給藥達到預期的麻醉效果，用藥量少循環(huán)、呼吸抑制輕微,麻醉時間可充分延長應用短效局麻藥，術后恢復快在手術體位給藥，增加了麻醉的靈活性可用于術后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛的治療,（二）CSA的適應證,

5、長時間下腹部以下手術的麻醉老年及高危病人的手術麻醉解剖學上存在異常的病人血管外科、骨科、泌尿外科、婦產科手術病人急診手術的麻醉術后鎮(zhèn)痛,材料,Spinocath導管,,體位：,側臥位,Iniection technique,Iniection technique,Iniection technique,Iniection technique,1.老年及高危病人的手術麻醉,Favarel 等在154例年齡大于70歲的老年人髖

6、關節(jié)手術中比較單次腰麻和CSA對血流動力學的影響，采用0.5%的布比卡因，發(fā)現(xiàn)CSA組的平均動脈壓下降19.9±1.6%，單次腰麻組下降40.2±1.9%，麻醉平面易于控制在T8-10，血流動力學穩(wěn)定，呼吸抑制輕微，無并發(fā)癥出現(xiàn)。,研究認為老年人仰臥位行髖關節(jié)手術，應用等比重布比卡因10～12.5mg能產生合適且更加可控的麻醉平面，血壓影響輕微；而重比重布比卡因對血流動力學影響大，需小量給藥；輕比重布比卡因麻醉效果不

7、完全可靠。,中華麻醉學雜志2005年4期,廣州中山二院彭書峻等研究了高危老年下腹部或下肢手術病人連續(xù)腰麻的可行性，選擇年齡在70-101歲的老年人，比較硬膜外和連續(xù)腰麻的效果，EA組用麻黃堿總量及用量高于CSA組，起效時間和運動恢復時間也遲于CSA組，輔助氟芬合劑例數(shù)大于CSA組，血漿乳酸濃度高于CSA組，沒有并發(fā)癥發(fā)生，說明CSA用于高危老年下腹部或下肢手術病人，可產生良好的麻醉效果，且無明顯副作用。,我院在老年病人下腹及下肢手術，應

8、用CSA和CEA的對比研究中也發(fā)現(xiàn)在達到相同的阻滯平面時，CSA的用藥量、起效時間等明顯少于CEA，并且血流動力學穩(wěn)定，麻醉效果完善，應激反應較輕微。,我科還進行了不同比重0.375%布比卡因用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床研究研究結論：仰臥位下肢手術時， 0.375%等比重布比卡因10～12.5mg用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完善，運動神經阻滯滿意，對血流動力學影響較小,老年人CSA的優(yōu)越性,（1）減少肺部并發(fā)癥對于肺功能較

9、差的高齡病人行手術，全麻插管的術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視。舌后墜、分泌物過多容易造成嚴重缺氧和CO2蓄積，加之老年人呼吸中樞對CO2的反應減弱，削弱了通氣反應，容易出現(xiàn)呼吸衰竭在臍以下手術，由于麻醉平面不需太高，常選擇非全麻，可減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,（2）血液動力學更平穩(wěn)CSA能夠根據(jù)手術時間長短給藥，并維持長時間手術。但比CEA用藥量明顯減少。與單次腰麻相比，CSA能提供更好的血液動力學穩(wěn)定，需要升壓藥更少。有單次腰麻由于嚴

10、重的心動過緩而出現(xiàn)心跳驟停的報到。Wilhelm Stefan等將CSA與CSEA相比，發(fā)現(xiàn)CSA不增加麻醉并發(fā)癥，并且麻藥用量少，運動阻滯更明顯。,（3）鎮(zhèn)痛完善：若鎮(zhèn)痛不完善，手術刺激可導致病人產生過劇的應激反應及情緒變化。有研究表明：應激反應可導致心肌缺血、心律失常等。非全麻下在病人有不適感覺時常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。而老年人對中樞性抑制藥，如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥常較敏感，可能引起高齡病人的呼吸循環(huán)抑制。在70歲因

11、髖部骨折而行手術的CSA病人中，因鎮(zhèn)痛完善，病人常不需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，避免了此類藥對高齡病人產生的生理干擾。,2.婦產科手術麻醉,CSA用于剖宮產病人，對產婦的血壓及心排血量影響小，胎兒臍動脈血流穩(wěn)定Bayhi等對218例剖宮產手術病人行CSA麻醉，效果滿意，血流動力學穩(wěn)定，PDPH的發(fā)生率為3.6%，并且無其他并發(fā)癥近來有報道CSA用于嚴重的產前子癲和心肺高危病人的剖宮產手術，麻醉效果可靠，呼吸循環(huán)平穩(wěn) 我科報道了60 例在CSA

12、下行子宮切除術，麻醉效果滿意，肌松效果好，子宮提起無困難，術后PDPH發(fā)生率低。,3.急診手術,在CSA與CSEA用于急診手術的觀察中，Wilhelm在比較兩種方法在：穿刺點數(shù)目（CSA：1.8±1.5 CSEA：2.6±1.8）技術問題發(fā)生率（CSA：13% CSEA：47%）從操作至麻醉平面達T12的時間（CSA：8±3 CSEA：15±8）用0.5%布比卡因的總量（CSA：3.

13、2±1.0 CSEA：9.7±5.0）等認為CSA更適合于急診手術,4.術后鎮(zhèn)痛,目前用于CSA手術后鎮(zhèn)痛的藥物有布比卡因，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼等Cord等應用0.5%的布比卡因，比較CSA（10ml/24hr）和硬膜外（2ml/hr）的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)CSA組98%效果滿意，而硬膜外組56%獲得滿意效果。,Niemi等觀察到CSA術后經腰麻導管注入嗎啡100ug，繼以200ug/24hr維持鎮(zhèn)痛可取得與硬膜外

14、首量2mg嗎啡，維持用200ug/hr嗎啡＋0.25%布比卡因4ml/hr同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果最近有研究用7.5ug舒芬太尼或40ug的芬太尼經腰麻導管注入用于髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛治療，均可獲得3-4hr滿意鎮(zhèn)痛效果，并且很少有呼吸抑制，惡心嘔吐，搔癢的副作用,我科自2003年開始經CSA導管接電子PCA泵行蛛網(wǎng)膜下腔術后鎮(zhèn)痛，術后48小時內鎮(zhèn)痛效果佳、副反應少，可作為臨床PCA的一種方式選擇應用。但要求嚴格執(zhí)行無菌操作和加強術后鎮(zhèn)痛泵的

15、管理Bevacque等通過細菌培養(yǎng)法證實：蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)導管保留時間在96h以內，不會引起中樞神經系統(tǒng)的感染國內廣州進行了安全性實驗。,動物試驗,我科進行的大鼠鞘內置入微導管進行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯試驗中發(fā)現(xiàn)0.5%羅哌卡因用于CSA短時間內（＜6小時）對脊髓、神經根超微結構及脊髓組織鈣含量無明顯影響1%羅哌卡因用于CSA可以造成脊髓損害，提示不宜應用,三、CSA的并發(fā)癥,短時神經綜合征（TNS） 馬尾綜合癥 腰麻后頭痛（PD

16、PH） 置管困難及斷管 無菌性腦膜炎 聽力下降 、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,（一）短時神經綜合癥（TNS）,指從背部放射至臀部或下肢的疼痛綜合征 TNS多在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后12-36h出現(xiàn)，持續(xù)2-3天，疼痛強度3-4/10。疼痛呈自限性，非固醇類抗炎藥治療效果良好 已有各種局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后引起TNS的報道，尤其是利多卡因。前瞻性隨機研究顯示，利多卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔后其TNS的發(fā)生率為4-33% TNS的誘發(fā)因素還包括穿刺損傷

17、、病人自身原因、肌肉痙攣、肌筋膜扳機點、術后起床活動過早等,（二）馬尾綜合癥,馬尾綜合癥主要表現(xiàn)為會陰部感覺消失，下肢感覺運動減退，膀胱功能失調等動物試驗表明所有的局麻藥都有潛在的神經毒性，其對神經根的損害取決于其濃度及與神經根接觸的時間Rigler等報道的馬尾綜合癥中有5例病人應用28G微導管和5%利多卡因尾向置管，注藥緩慢，應用高濃度的局麻藥，容易造成神經根的損害導致馬尾綜合癥,（三）腰麻后頭痛（PDPH）,PDPH發(fā)生率的高

18、低可能與病人年齡，穿刺針口徑的大小及穿刺技術有關在>60歲以上的老年人中PDPH發(fā)生率低，年輕病人中應用24G大口徑導管CSA的PDPH發(fā)生率稍高,(四)置管困難及斷管,大口徑導管的麻醉失敗率約為1-5%不等，而微導管卻達3-15%導管置入困難是麻醉失敗的主要原因，因為腰麻穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔過深，針尖抵到對側硬脊膜而造成置管困難，把穿刺針稍微退回再重新置管往往可以解決微導管由于拉力強度小，遇到拔管困難時容易造成斷管。,當出

19、現(xiàn)插管困難時，勿從穿刺針退管導管需小心拔出，病人取側臥位，背部彎曲 忌用暴力拔管，尤其是遇到彈性阻力時應仔細檢查導管的完整，并予以記錄,斷管的預防,（五）無菌性腦膜炎,異物進入蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔出血可導致無菌性腦膜炎，CSA操作過程中和長期留置腰麻導管有可能造成蛛網(wǎng)膜下腔的感染或無菌性腦膜炎Horlocker報道一例無菌性腦膜炎病例，主要表現(xiàn)為頭頸背部疼痛，無感覺運動障礙，腦脊液培養(yǎng)陰性，9天后治愈Santamaria等觀