核安全工程師案例分析-范深根

1、1,四、核技術應用案例,三個案例分析,11個案例選編,2,四、核技術應用案例,案例分析考試的三個方面： ——案例分析的內容 ——案例分析的要點 ——案例分析的方法,3,四、核技術應用案例,案例分析的內容 ——查找發(fā)生事件的直接與間接原因 ——分析責任 ——分析后果 ——分析處理事件中的失誤,4,四、核技術應用案例,案例分析的要點發(fā)生事件（含處理中的失誤，下同）的原因：——技術

2、：設計不合理或錯誤或認識不足；元器件老化或選擇不當——行政管理：規(guī)章制度不遵守或沒有或不完善；管理措施不落實；培訓——其它：天災,5,四、核技術應用案例,案例分析的要點責任分析：——有關機構，如上級本單位安全機構——有關人員，包括法人、領導、安全負責人、具體工作人員、監(jiān)管部門或人員,6,四、核技術應用案例,案例分析的方法（查找正確答案的方法）——從題意中查找（字里行間）——用常規(guī)分析的方法去套用（注意：分析錯了不扣分,而沒

3、有分析到就不給分）,7,【案例1】137Cs源跌落破損污染事件,背景材料：-160年代初，某研究院的劑量儀表刻度人員在辦公樓的地下室進行60Co和137Cs源的活度對比試驗（此時劑量儀表刻度室尚未建成），在做完60Co源的試驗后，開始用137Cs源進行試驗。由于對137Cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒有進行冷試驗，所以試驗條件準備是不充分的。在調整137Cs源到刻度儀器的距離時，因為137Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合

4、，支架晃動，導致137Cs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、試驗工具和工作人員的鞋子污染，試驗人員的走動又擴大了污染范圍。,8,【案例1】137Cs源跌落破損污染事件,背景材料：-2事件發(fā)生后，當即封閉了地下室大門，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設鉛屏蔽層等去污和防護措施。經查對源說明書，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源，出廠時的源活度為1.85×108Bq，試驗時源活度約為1.

5、76×108Bq，約有1.48×108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上,9,問題：,1．從事劑量儀表刻度工作應具備那些必要條件？2．當發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應該采取哪些措施？,10,分析要點：,本案例主要考核從事劑量儀表刻度工作必須具備的條件及在進行刻度時為防止發(fā)生輻射事故應該采取的措施；當發(fā)生液體放射源泄漏事故時，如何進行正確的處理，以減小事故產生的影響,11,參考答案：,1．（1）有

6、專用的劑量儀表刻度室；（2）有安全操作規(guī)程；（3）工作人員熟悉刻度源的性能指標和物理狀態(tài)；（4）進行必要的冷試驗；（5）制定事故應急預案。2．當發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應該啟動事故應急預案，迅速報有關行政主管部門，確定污染范圍和污染程度，禁止無關人員進入污染區(qū)，進行污染處理，處理中產生的放射性廢物按規(guī)定進行處置,12,【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件,背景材料-1：60年代初，某研究院工作人員在既沒有通知

7、安防部門，也沒有采取任何防護措施的情況下，徒手將長期私自存放在其330辦公室的若干個放射源包裝打開，將3個226Ra源轉移到鉛罐內。3日后，在安防部門進行普查時，發(fā)現當事人辦公室的地面、室內用品和用具、門口走廊地面及當事人和其他在場人員均有不同程度的α放射性污染。同時由于人員的走動，污染還被擴散到了其它房間,13,【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件,背景材料-2：事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴大，將源

8、密封后轉移到安全地方貯存以切斷污染源，成立了事故處理小組負責污染測量、去污等事宜。事件后的測量表明，在330辦公室門窗打開，房間自然通風的條件下，放射性氣溶膠的總α濃度為2.1 Bq/m3，總β濃度為3.1 Bq/m3；當事人手部α污染最高可達1.7×102Bq/cm2；整個事件的放射性污染總量約3.7×107Bq，面積達100m2,14,問題：,1．如何安全貯存、保管和使用放射源？2．放射源轉移時，應采取哪些

9、防護措施？3．發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴散？,15,分析要點：,本案例主要考核如何加強放射源的安全管理，如何安全貯存、保管和使用放射源，確保放射源的安全；當需要進行放射源的轉移時，如何防止放射源撒落，造成環(huán)境污染；當已經發(fā)生α放射性污染后，應該采取哪些防止污染擴散的措施,16,參考答案： 1．如何安全貯存、保管和使用放射源？,（１）要有專用的放射源貯存庫，并實行雙人雙鎖制度；放射源由專人負責，統(tǒng)一管理。（２）制定放射

10、源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實行放射源使用、退還登記制度，不得私自存放放射源。（３）建立放射源臺帳，定期清查，作到帳物相符。,17,參考答案： 2．放射源轉移時，應采取哪些防護措施？,（１）操作前，檢查放射源包裝的密封性能，確認包裝的密封性能良好后，才能進行轉移。（２）在密封室內（手套箱、通風柜或熱室等）進行放射源的轉移。（３）采取必要的輻射防護措施，盡量縮短操作時間，減少人員的受照劑量。（４）放射源轉移完成后，對工作場所進行

11、表面污染監(jiān)測。,18,參考答案： 3．發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴散？,（１）確定污染范圍和污染程度，禁止人員進入污染區(qū)。（２）將放射源進行密封處理后轉移到安全地點貯存，以切斷污染源。（３）在專業(yè)人員和有關行政主管部門指導下進行污染測量、去污和放射性廢物處置。（４）對能產生放射性氣體的放射源（如226Ra源），將污染房間封閉，防止污染擴散。,19,【案例3】60Co放射源提升系統(tǒng)失靈引致的過量照射事件——背景材料,某核燃

12、料廠反應堆安防科大源室有一1969年買入的60Co放射源，活度為3.33×1012Bq，平時貯存在地下鉛室內，照射樣品或刻度時，通過手動傳動機構，將放射源提升至照射位置。1976年某日，安防科儀表組兩名工作人員去大源室進行儀表刻度，由于提升源的導向管錯位，將60Co放射源吊在大源室的半空中，即無法進行刻度，也無法將其放回鉛室貯存。兩名操作人員擅自對導向管進行糾正處理，歷時5min，將60Co放射源放回原位。劑量計顯示兩人受到

13、超劑量照射。,20,問題：,從該次人員過量照射事件中應該汲取那些經驗教訓？,21,分析要點：,本案例主要考核在利用手動機構的提源裝置進行樣品輻照和儀表刻度時，應該采取那些預防措施，防止源的提升裝置失效；同時，當源的提升裝置失效，發(fā)生卡源事件時，應如何排除故障，避免人員受過量照射。,22,參考答案：,１．對于輻照和儀器刻度的射線裝置，在設計、加工、安裝時要保證質量，特別要確保放射源升降自如，防止卡源。２．對輻照裝置或刻度裝置應經常檢查

14、和維修,使其始終處于良好的工作狀態(tài)。３．對可能發(fā)生的突發(fā)事件，制定相應的應急預案。一旦發(fā)生故障要及時上報，并根據應急預案妥善處理。４．進行故障排除時，操作人員應使用長柄工具，操作時遠離放射源，盡量縮短操作時間，并攜帶劑量報警器，控制受照劑量。,23,【案例30】意外γ輻射源照射事件-1,某研究設計院于×年春在辦公大樓前廣場建造了人物塑像，×年拆除后將混凝土底座框架移至廣場前傳達室北側放置，其后又將一臺鋼制密封過濾

15、容器置于框架內。該位置是一個過往人員休息和交談的方便場所。×月院安防部門籌建時，因懷疑鋼制密封過濾容器來自作過天然鈾試驗的實驗室，對混凝土底座框架進行放射性污染監(jiān)測，意外發(fā)現該處有異常輻射，其γ照射率為（2.58～5.16）×10-9C?kg-1?s-1。，但將該容器移至它處進行γ輻射監(jiān)測時，發(fā)現為本底水平，證實該容器無放射性污染。,24,【案例30】意外γ輻射源照射事件-2,再次對混凝土底座框架進行輻射監(jiān)測，其

16、γ照射率增至（1.03～1.29）×10-7C?kg-1?s-1，向下掘土至400mm深處，輻射照射量下降，斷定γ輻射物質在混凝土底座框架內，輻射增強的原因是移走鋼制密封過濾容器降低了屏蔽。搗碎混凝土底座框架后，從中找到外型完整，密封未受破壞的圓柱型60Co輻射源一枚。事后經過調查，基本排除了該γ輻射源屬院所有（包括從外單位借用）的可能性，推測該源是被丟失到砂石堆內后被澆注到混凝土底座框架內,25,【案例31】137Cs源破

17、損所致污染事件-1,某廠曾于×年從蘇聯進口一銫標準源，源活度為3.7×106Bq粉末狀。源結構是在玻璃容器內裝入銫粉，再用燒融法封口，無金屬外包裝。平時用棉花包裹后放在鉛罐內，存放在源庫內，一直未使用。×年×月做地下爆轟試驗時，實驗隊將源借去后放在610爆轟主實驗室通風間內，每天數次從鉛罐中取出拿到距該實驗室100m處的地下爆室內標定探頭。每次放回鉛罐時，不用棉花包裹。后來偶然測試探頭本底時發(fā)

18、現計數很高，無法測試，開始以為是儀器本身問題，經幾天查找無效，,26,【案例31】137Cs源破損所致污染事件-2,實驗隊通知劑量員來檢查，才發(fā)現源玻璃封嘴已被擠破，銫粉灑落。污染最嚴重的地方是爆轟控制室和通風間，經人員粘帶，610主實驗室和612輔助實驗室也受到了污染，地表的β污染水平為14～70Bq?cm2。爆室雖經清理，但輻射仍高于本底水平，后用10cm鉛套將探頭屏蔽起來，才開始試驗。,27,【案例32】丟失226Ra放射源事

19、件-1,70年代中期，某核化工廠兩同志用226Ra標準源（4.31×107Bq）標定地面γ輻射儀，中午12時標定結束后將源送回源庫房時，庫房管理者已去吃飯，因而將放射源放在庫房門外，打算吃完飯后再回來入庫。12時30分左右，附近某公社四人通過山間小道，避開警衛(wèi)哨卡進入廠區(qū)，在源庫房門口發(fā)現無人看管的鉛罐后順便拿走，中途休息時打開鉛罐，將其中的放射源拿出觀賞。隨后其中一人拿走了放射源，將鉛罐買給了廢品收購站。,28,【案例32

20、】丟失226Ra放射源事件-2,拿走放射源者一直將其放在左上衣口袋中，并且在家中給其父親觀賞。直到放射源被找回時，已在其口袋中放置了20小時,估計肺、睪丸和紅骨髓所受的吸收劑量分別為623mGy、0.55mGy和134mGy。,29,【案例33】60Co射線機源脫出事件-1,某核燃料廠產品檢驗室裝有某儀表廠生產的一臺1000-61型60Co射線機，用于產品的γ射線探傷。60Co放射源（源活度為7.6×1012Bq）為直徑26

21、mm、高27mm的圓柱體，由三片磷銅制成的彈簧夾固定在射線機頭中。照射樣品時，通過機械傳動系統(tǒng)將放射源轉移到照射位置。×年×月×日，兩名工作人員進行產品探傷時，發(fā)現X光底片全部變黑，起初誤認為是操作上的原因，直到×日，排除了各種誤操作，懷疑是60Co放射源脫落到機頭底部的銅過濾板上。經安防人員現場測量，確認確實如此，致使兩名工作人員接受了超劑量照射。,30,【案例33】60Co射線機源脫出事件-

22、2,檢查結果表明，由于長期輻照和機械損傷，機頭內固定60Co放射源的磷銅彈簧片有兩片斷裂，導致放射源脫落。工作人員既沒佩帶個人劑量計，也沒按要求打開室內γ監(jiān)測儀表，同時又無安防人員進行劑量監(jiān)督。,31,【案例34】60Co放射源意外照射事件,80年代初，某核燃料廠4名工作人員對×年某省衛(wèi)生研究所返回的空鉛罐進行清理，發(fā)現一鉛罐內裝有直徑2cm、高3～4cm的圓柱體一個，劑量人員判斷其為非放射性物質，1名操作人員用手將其從鉛罐內

23、取出并放入水中。實際上該物質為60Co放射源，活度為4.6×1012Bq.由于活度大，而γ照射量率儀量程小，且探頭為計數管，在強輻射下被阻塞，儀表指示近于零。事件后估計該名操作人員的手部皮膚的吸收劑量為10Gy。根據4名工作人員佩帶的個人劑量計測得γ外照射個人劑量，集體劑量當量為0.09人?Sv，人均劑量當量為23mSv。,32,【案例35】電子束致右手急性皮膚損傷-1,80年代中期，某研究院兩名工作人員在調試電子靜電加速

24、器，其中一名工作人員想去輻照大廳觀察出束情況，在沒有佩帶個人劑量計的情況下便進入了輻照大廳（由于門有故障，影響操作，所以長期違反規(guī)定將門聯鎖裝置短路）.該名工作人員用右手夾持一張紙片，移至電子束窗口，立刻感覺手指被灼燒了一下，觀察紙片，發(fā)現有燒焦痕跡。×月×日手指出現紅腫和發(fā)癢，其后感覺發(fā)脹、輕度惡心，面部和頸部也有刺癢感，隨后右手出現水皰和水皰潰破。,33,【案例35】電子束致右手急性皮膚損傷-2,后果:事件后

25、模擬測量表明，該工作人員右手、額和頸部所受的X射線吸收劑量分別為0.92、0.26和0.42Gy，電子束吸收劑量分別為15、4.5和2.9Gy。,34,【案例36】熱室檢修人員誤受60Co源超劑量照射事件,80年代中期，某研究設計院鈷源生產組一工作人員進入14#熱室搶修焊機橡皮冷卻水管，由于鈷源生產、貯存管理混亂，熱室內固定式大量程劑量儀表失靈沒有及時修復，該工作人員不知道熱室內檢修部位旁邊有一存放在不銹鋼盒內的高活度鈷源。同時讓一操

26、作人員代替劑量員進行劑量監(jiān)測，劑量儀表指示在達到滿刻度后又下降，該操作人員不了解計數管輻射監(jiān)測儀在強輻射場下會出現阻塞的特性，將強輻射場誤認為劑量水平低，致使搶修人員受到超劑量照射。事件后根據搶修人員佩帶的熱釋光γ個人劑量計，估算人體組織的吸收劑量為0.48Gy。,35,【案例37】鐳源破漏事件-1,80年代中期，某廠一名工作人員和一名安防處工作人員到源庫，在沒有任何防護措施的情況下，從鉛罐中取出鐳源，鐳源活度為1.85×1

27、09Bq，粉末狀溴化鐳，內容器為玻璃管。為了另制一個鐳源，決定在庫房開啟該鐳源，不慎將玻璃管擰破，鐳源灑落。兩工作人員以為鐳源是固體塊狀，仍使勁往外倒，結果倒了多次，仍未發(fā)現鐳源。安防處工作人員還多處尋找，致使多處被污染。,36,【案例37】鐳源破漏事件-2,兩名工作人員用FJ-2200型α點測儀，未測量出污染，誤認為未受污染，便到處活動，導致車輛、家中物品等多處污染，污染擴散。后未找到鐳源(?) ，報告處領導后，進行污染測量，才發(fā)

28、現污染。事件發(fā)生后，對200多人進行了追蹤測量，發(fā)現受污染的有47人。,37,【案例38】電子束致左手急性皮膚損傷-1,某研究院加速器組在用靜電加速器輻照塑料袋樣品。停機后，一工作人員進入靜電加速器主大廳對高壓電板進行放電，冷卻擴散泵，同時另一工作人員進入輻照大廳取塑料袋樣品，恰好左手對著束流窗口，看到窗口閃光兩次，立即感到左手燒灼發(fā)麻，當即意識到受到照射，立即離開了輻照大廳。該EJ-22型電子靜電加速器是密閉充氣型，結構上沒有釋放

29、高壓電極上電荷的裝置。在停止供電后，如真空系統(tǒng)繼續(xù)運行，則高壓電極上的殘存電壓數小時也降不下來。如真空系統(tǒng)停止工作，則可能發(fā)生擊穿放電，出現電子流脈沖,38,【案例38】電子束致左手急性皮膚損傷-2,×月×日，該工作人員發(fā)現左手拇指、食指和中指紅腫，有燒灼樣疼痛，其后陸續(xù)出現紅斑和水皰，繼之水皰潰破事件后的模擬測量表明，該工作人員的全身吸收劑量約5mSv，左手X射線吸收劑量0.1Gy，皮膚電子照射吸收劑量63Gy。

30、,39,【案例39】誤受60Co源超劑量照射事件-1,80年代中期，某研究院計檢室利用放化室倒源工號的強放射性鈷源（1.85×1014Bq）進行輻照酒的模擬實驗，并采用英國制造的2500型輻射儀測量吸收劑量。×月×日，該室三名工作人員在進行輻照酒的模擬實驗時，事先沒有明確分工，而是根據個人的工作水平和體力情況形成的自然分工，其中一人負責測量，一人負責操作升降源，一人負責開關屏蔽門。當測完第二點后，負責開

31、關屏蔽門的同志打開了屏蔽門，負責測量的同志進入輻照室改變了測點位置，然后轉身出來，并關閉好了屏蔽門。當準備升起放射源時，發(fā)現剛才放射源并沒有放下，從而造成負責測量的同志的超劑量照射事件。,40,【案例39】誤受60Co源超劑量照射事件-2,由事件受害者胸部佩帶的熱釋光γ個人劑量計測定的吸收劑量為0.45Gy，估計有效劑量當量為0.45Sv。,41,【案例40】EPS輻射事件-1,某研究院的電子輻照加工系統(tǒng)（EPS）是利用電子加速器輻照加

32、工產品的系統(tǒng)，×年初，在僅完成加速器主體安裝、調試和驗收工作，而傳動裝置和安全保護設施（光電聯鎖、劑量監(jiān)測、燈光信號等）尚未竣工的條件下，便投入了輻照加工任務。,42,【案例40】EPS輻射事件-2,由于傳動裝置尚未完成，借用了另一臺小功率靜電加速器的傳動小車，工作人員需進入輻照大廳從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。在電子加速器有高壓、無束流的狀態(tài)下，劑量監(jiān)測的結果表明輻照大廳內的劑量水平在允許水平之下，因此臨時決定EPS的操縱員在

33、二樓主控制廳操縱高壓、束流和傳動小車等，輻照件操作人員在一樓的操作間從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。當關斷束流，且束流指示為零后，EPS的操縱員用音響指示輻照件操作人員進入輻照大廳作業(yè)，輻照件操作人員退出輻照大廳時，在攝象機前做出手勢，示意EPS的操縱員開啟束流和傳動小車進行輻照加工。,43,【案例40】EPS輻射事件-3,在生產的兩天多時間中，就發(fā)生了三次事件，致使8個人受到過量照射。×月×日10時，等待接班的一名EP

34、S操縱員到控制室觀看操作，認為對講機距控制臺太遠，建議將對講機移致控制臺旁邊，兩名值班操縱員采納了這個意見。當傳動小車行至終點，操作音響按扭時，對講機出了故障，未發(fā)出信號，此時一名操縱員取來了另一個對講機準備更換，當拔除信號插頭時，突然發(fā)出了音響，負責輻照件的兩名操作人員聽到信號后，進入了輻照大廳，而此時正處于輻照過程。兩人誤入輻照大廳的瞬間，一名值班操縱員立即切斷了電子加速器的束流，負責輻照件的兩名操作人員中一人看到了掃描窗，于是兩

35、人先后跑出了輻照大廳。,44,【案例40】EPS輻射事件-4。,在運行過程中,部分同志提出不停機換班吃飯。×月×日12時30分,吃完飯后一名操縱員接班不久。據該操縱員回憶，他按了“斷束流”按扭，然后又按了“音響按扭”，接著去記錄參數（但從運行記錄紙上看，束流未斷）。樓下操作的兩名工作人員聽到音響信號后進入了輻照大廳進行翻料，在靠近掃描窗時感覺到小腿外側有發(fā)熱針刺感。操縱員在完成記錄后回到控制臺，發(fā)現束流指示儀有

36、1.2mA的指示（說明束流未斷），傳動小車未啟動，電視屏里也無人，他特意按了禁止進入輻照大廳的音響信號（為時已晚），啟動了傳動小車和加速器繼續(xù)進行輻照。,45,【案例40】EPS輻射事件-5,次日11點半,一名主操縱員和一名輔助操縱員負責操作,后來后者又到樓下協助操作人員工作,過了一段時間主操縱員將輔助操縱員請回控制室,自己離開據輔助操縱員回憶，她按了“斷束流”按扭，然后又按了“音響按扭”（但從運行記錄紙上看，束流未斷,很可能按了“加

37、速流”按扭）。樓下四名操作人員聽到音響信號后，進入大廳進行卸料和換料作業(yè).換料時，一人感到手部發(fā)熱，另一人看到掃描窗下的蘭色閃光，于是四人跑出了輻照大廳。輔助操縱員從電視屏上看到換料人員神情緊張，再看束流指示儀，發(fā)現束流未斷，立即切斷了束流。,46,【案例40】EPS輻射事件事件-6,不久部分受照人員出現皮膚紅腫，發(fā)水皰。根據事件后組織的模擬試驗，軔致輻射所致劑量不大（≤45mSv），而電子淺表吸收劑量較大（最大為196 Gy）,

38、47,3個案例分析，問題比較,48,3．事故直接原因分析（1988-1998）,表2 放射事故直接原因分布（1988-1998）,49,3．事故直接原因分析,●管理不善的事故最多，管理不善界定為：缺乏對設備的維護、維修，安全職責不清，防護規(guī)程不完善和缺乏檢查等 ●丟源事故中，很多屬于對源管理職責不清和缺乏檢查或檢查（或對檢查結果的處理）不嚴肅 ●領導失職表現為：無證使用放射性同位素，用臨時工不教育，長期不明確安

39、全防護管理人員和不作安全檢查 ●操作人員過失表現為：操作人員不小心或按計劃和規(guī)程執(zhí)行中出現偏差所造成的事故 ●技術事故：以設備意外為主，突出在測井中，源被卡在井中無法打撈,50,案例分析時幾點參考,工作是否經過正規(guī)的批準設計是否合理安全設備是否正常維修并處于良好運行狀態(tài)輻射監(jiān)測(場所與個人)人員資格合格的防護人員規(guī)章制度的完善與遵守防護與保安措施(現場操作與貯存,保管)意外情況的報告事故應急的準備與正確