級(jí)潰瘍病及并發(fā)癥

1、胃十二指腸潰瘍的外科治療,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科 包國(guó)強(qiáng),胃的位置和毗鄰,知識(shí)準(zhǔn)備,胃的血管,胃的神經(jīng),鴨爪,,,胃壁結(jié)構(gòu),十二指腸,是不是潰瘍？,臨床表現(xiàn)輔助檢查,發(fā)病年齡節(jié)律性胃酸水平治療敏感性好發(fā)人群易惡變性,什么部位的潰瘍？,GU,DU,根據(jù)部位和胃酸的不同，將胃潰瘍分為4型：Ⅰ型：小彎潰瘍，位于小彎側(cè)胃切跡附

2、近，常為低胃酸分泌，約占胃潰瘍80%；Ⅱ型：胃十二指腸復(fù)合性潰瘍，為高胃酸分泌，易合并出血，病情頑固。占5%～10%；Ⅲ型：幽門(mén)前及幽門(mén)管潰瘍。通常為高胃酸分泌，內(nèi)科治療易復(fù)發(fā)；Ⅳ型：高位胃潰瘍，位于胃上部1/3，距食管胃連接處4cm內(nèi)，在2cm以?xún)?nèi)者稱(chēng)“近賁門(mén)潰瘍”。低胃酸分泌，易發(fā)出血和穿孔。,如此簡(jiǎn)單？,還需那些檢查？,胃鏡,鋇餐,什么原因？,病因——多因素 1、幽門(mén)螺桿菌感染 2、胃酸分泌過(guò)多 3、非甾體抗炎藥與黏膜

3、屏障損害 4、其他因素,十二指腸潰瘍：高胃酸；胃潰瘍：胃酸低，胃排空延緩，十二指腸液返流為主要原因。,原因一樣嗎？,無(wú)酸無(wú)潰瘍？,“屋漏偏逢連陰雨”,怎么辦？,OR,那些患者適合手術(shù)？,1、內(nèi)科治療無(wú)效；2、發(fā)生并發(fā)癥；3、潰瘍大或高；4、復(fù)合性潰瘍； 5、惡變或疑似；,胃潰瘍,,,1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；2）內(nèi)科治療無(wú)效；,,十二指腸潰瘍,,為什么手術(shù)？,手術(shù)目的：永久減少胃酸和胃蛋白酶分泌；,手術(shù)實(shí)質(zhì)：不是病變的局部治

4、療，而是針對(duì)發(fā)病原因和潰瘍形成機(jī)制，通過(guò)改變有關(guān)臟器的病理生理狀況而達(dá)到治療目的。,解決途徑： 迷走神經(jīng)切斷； 遠(yuǎn)端胃切除； 兩者去除胃酸分泌神經(jīng)、體液因素；,有那些手術(shù)方法？,手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù),美國(guó)：迷走神經(jīng)切除加胃竇切除或其它不同形式的迷走神經(jīng)手術(shù)，目前除潰瘍和并大出血或幽門(mén)梗阻等特殊情況外幾乎已經(jīng)不再采用胃切除手術(shù)我國(guó)：胃大部切除術(shù)仍然作為潰瘍外科治療的主要方

5、法。,什么是胃大部切除術(shù)？,胃大部切除術(shù)是我國(guó)治療潰瘍病常用的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門(mén)及十二指腸球部。潰瘍病灶本身的切除并非絕對(duì)必須，在切除技術(shù)有困難時(shí)，可以加以曠置，如手術(shù)后食物不再通過(guò)，所以曠置的潰瘍可以逐漸愈合。,為什么這樣做？,1．胃切除范圍2．吻合口大小3．吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系4．近端空腸的長(zhǎng)度5．近端空腸與胃大小彎的關(guān)系,共同遵守的原則：,怎么做？,胃腸

6、重建的手術(shù)方式很多，但基本可分為三大類(lèi)。 1．畢羅（Billroth）氏Ⅰ式 2．畢羅（Billroth）氏Ⅱ式,如何重建？,注意：優(yōu) 缺,,注意：優(yōu) 缺,3.胃空腸Roux-en-Y吻合,什么是迷走神經(jīng)切斷術(shù)？,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)在國(guó)外曾廣泛應(yīng)用于單純性潰瘍病的治療。據(jù)Dragstedt 總結(jié)了800例迷走神經(jīng)切斷術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本法是一種有效而安全的手術(shù)方法，可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍。,為什么這樣做？,怎么做？,1．迷走

7、神經(jīng)干切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：左右干切斷，又稱(chēng)全腹迷走神經(jīng)切斷術(shù)2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：保留肝支、腹腔支3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：切斷胃近端、胃底、體迷走神經(jīng)，保留干、肝及腹腔支、鴨抓,高選,1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 缺點(diǎn)：相應(yīng)臟器功能障礙；加行胃引流術(shù)2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 缺點(diǎn)：仍需胃引流術(shù)3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 不適于：幽門(mén)前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、胃輸出道梗阻、術(shù)后需服用誘發(fā)藥物

8、,怎么選擇？,①基礎(chǔ)胃酸分泌明顯減少 ②保留胃竇部的張力和蠕動(dòng),不需附加引流術(shù) ③保留了幽門(mén)括約肌的功能，減少膽汁反流機(jī)會(huì) ④保留了胃的正常容積，不影響進(jìn)食量 ⑤術(shù)后傾倒綜合癥和腹瀉發(fā)生率低,“高選”有什么優(yōu)點(diǎn)？,療效如何？,癥狀： Visick標(biāo)準(zhǔn)（四級(jí)）潰瘍復(fù)發(fā)： 迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除<胃大部切除<迷走神經(jīng)切斷+幽門(mén)成形<高選擇性迷走神經(jīng)切斷,看療效！,有何風(fēng)

9、險(xiǎn)？,早期：1．胃出血 2. 胃排空障礙3. 十二指腸殘端破裂 4．胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或瘺5．胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象?      吻合口梗阻?      輸入空腸袢梗阻　?      輸出空腸袢梗阻,遠(yuǎn)期：6．胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥7．堿性反流性胃炎　

10、8．潰瘍復(fù)發(fā) 9．營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥10．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉11．殘胃癌,十二指腸：胃大部切除高選擇性迷走神經(jīng)切斷迷走神經(jīng)切斷＋幽門(mén)成型 or＋胃竇切除,胃潰瘍：I型：胃大部切除；II、III：型：遠(yuǎn)端胃大切＋迷 走神經(jīng)干離斷 （B1 or B2重建）IV型：遠(yuǎn)

11、端胃大切（潰瘍切除 or曠置）,如何選擇？,并發(fā)癥一：潰瘍病急性穿孔,潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時(shí)治療，可由于腹膜炎而危及生命。目前潰瘍穿孔呈現(xiàn)兩個(gè)趨勢(shì)：發(fā)病率上升；高齡化。 （常見(jiàn)外科急腹癥）,,分類(lèi)： 游離穿孔 包裹性穿孔,（一）病因病理,穿孔后，強(qiáng)烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈腹痛和大量腹腔滲出液。

12、經(jīng)6～8小時(shí)后，由于病原菌的滋長(zhǎng)轉(zhuǎn)為化膿性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌、鏈球菌多見(jiàn)。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失和細(xì)菌毒素的吸收等，可出現(xiàn)休克。,過(guò)程：,（二）病例,患者，男，32歲，周期性節(jié)律性上腹部疼痛5年，突然劇烈疼痛伴嘔吐4h入院。５年前開(kāi)始發(fā)生上腹部隱痛，天氣轉(zhuǎn)暖后緩解，疼痛多發(fā)生在上午餐前，進(jìn)食后緩解，常有夜間疼痛。有時(shí)有反酸、胃燒灼感。入院當(dāng)日中餐后突然上腹部劇烈刀割性疼痛，迅速波及全腹；伴惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，急診

13、入院。,病史采集要點(diǎn),病史 誘發(fā)因素 疼痛特點(diǎn)：波動(dòng)性,體格檢查要點(diǎn),生命體征一般情況腹部體征,視 觸 叩 聽(tīng),1．血常規(guī)2．腹部立位平片 3．穿刺及其它,,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果,（三）診斷和鑒別診斷,1．急性闌尾炎——轉(zhuǎn)移性右下腹痛●2．急性胰腺炎 3．急性膽囊炎,（四）治療,非手術(shù),手術(shù),適應(yīng)癥：一般情況好，癥狀體征輕，空腹穿孔穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已有局限趨勢(shì)造影顯示穿孔已封

14、閉措施： 1.胃腸減壓。2.輸液維持水電解質(zhì)平衡。3.全身廣譜抗生素。4.靜脈抑 酸。密切觀察病情變化??！,1．非手術(shù)治療,凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，或經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù) 簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，安全性高。 適應(yīng)癥: (1)超過(guò)8小時(shí)、腹腔炎癥重、滲出多 (2)未內(nèi)科治療,無(wú)并發(fā)癥 (3)無(wú)嚴(yán)重合并病,2．手術(shù)治療,

15、注意：橫縫,徹底性手術(shù)：,適應(yīng)癥：（1）腹腔污染輕；（2）曾經(jīng)或正給予內(nèi)科治療；（3）穿孔術(shù)后再穿孔、有合并癥；,手術(shù)方式：（1）胃大部切除術(shù)（2）穿孔單純縫合＋高選或選擇性迷走神經(jīng)切斷＋胃竇切除,并發(fā)癥二：潰瘍病大出血,胃十二指腸潰瘍出血是上消化道大出血的最常見(jiàn)原因。胃十二指腸潰瘍出血有大量嘔血黑便、休克前期或休克狀態(tài)。大出血通常指每分鐘出血量大 于1mL，且速度較快。,（一）病因病理,潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破

16、裂的結(jié)果。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來(lái)自胃右、左動(dòng)脈的分支，而十二指腸潰瘍出血?jiǎng)t多來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅灰鬃孕兄寡?。有時(shí)由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。,（二）病例,患者，男性，31歲，間斷性上腹部不適1年，伴嘔血、黑便1天?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹隱痛，饑餓時(shí)明顯

17、，進(jìn)食后緩解。伴反酸、惡心，偶有嘔吐，為胃內(nèi)容物。1天前，無(wú)誘因嘔吐暗紅色血液約250mL，于5小時(shí)前再次嘔吐暗紅色血液約100mL，并解柏油樣黑便1次，約1000mL，出現(xiàn)一次性暈厥，1分鐘后蘇醒，并四肢無(wú)力、出冷汗。外院胃鏡示：胃潰瘍出血胃內(nèi)大量血液儲(chǔ)留。急診轉(zhuǎn)入我院。,病史,1．柏油樣便與嘔血 2．其他癥狀,體征,生命體征一般狀況專(zhuān)科查體,鑒別診斷,食道曲張靜脈破裂食管炎賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥,應(yīng)激性潰瘍胃癌,膽道出

18、血,補(bǔ)充血容量,治療,胃腸減壓,監(jiān)測(cè)+治療,藥物,止血,,抑酸,生長(zhǎng)抑素,胃鏡,,診斷+治療,介入,診斷+治療,1．出血快2.年齡大3.近期發(fā)生出血，或并發(fā)癥4.正在藥物治療5.動(dòng)脈搏動(dòng)出血，或血管暴露,手術(shù),手術(shù)方式： 胃：胃大部切術(shù) 十二指腸： 縫扎止血+選擇性迷走神經(jīng)離斷+引流術(shù) 胃大部切除+胃、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎 普適：貫穿縫扎止血,并發(fā)癥三：幽門(mén)梗阻,幽門(mén)梗阻為潰瘍病最常見(jiàn)的并

19、發(fā)癥，多見(jiàn)于十二指腸潰瘍，偶可見(jiàn)于幽門(mén)管或幽門(mén)前區(qū)潰瘍（II、III型胃潰瘍）。據(jù)統(tǒng)計(jì)在十二指腸潰瘍中發(fā)生幽門(mén)梗阻者約占8％，而在胃潰瘍中僅占2％左右。,（一）病因病理,潰瘍病并發(fā)幽門(mén)梗阻有四種：1．痙攣性梗阻　 幽門(mén)附近潰瘍，刺激幽門(mén)括約肌反射性痙攣所致。2．炎癥水腫性梗阻 　幽門(mén)區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。3．瘢痕性梗阻　 潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。4．粘連性梗阻　 潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。,決定治療方式,病理改變：

20、 胃：運(yùn)動(dòng)（早、晚） 分泌 全身：營(yíng)養(yǎng) 水電、酸堿紊亂,（二）病例,患者女，42歲。上腹部疼痛伴返酸、噯氣2年，腹脹、嘔吐半個(gè)月。嘔吐多在下午和晚間，嘔吐量大，有腐敗酸臭味，無(wú)膽汁。體檢：消瘦、貧血。上腹隆起，可見(jiàn)胃型，胃震水音陽(yáng)性，腸鳴音正常。,臨床特點(diǎn),1．嘔吐　2．胃型3．震水音4．其他,,癥狀,體征,上消化道造影,X線平片,胃鏡,,,,輔助檢查,鑒別診斷,有長(zhǎng)

21、期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時(shí)進(jìn)行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。1．活動(dòng)期潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫　 有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無(wú)擴(kuò)張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。,2．胃癌所致的幽門(mén)梗阻　　病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動(dòng)波少見(jiàn)。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診3．十二指腸球部以下的梗阻性病變　 如十二

22、指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。,治療,1．非手術(shù)療法　 方法是：胃腸減壓，抑酸，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療。,鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn),2．手術(shù)療法　 術(shù)前準(zhǔn)備： 局部 全身 手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇部切除,小結(jié),潰瘍病是臨床常見(jiàn)病，人群中發(fā)病