痛風與高尿酸血癥

1、痛風與高尿酸血癥,,2024/3/18,痛風的定義,,痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。 痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇,2024/3/18,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過420μmol/L 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變

2、。,o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,2024/3/18,,尿酸的排泄,內源性尿酸,外源性尿酸,,,80%,20%,每天產生750mg,,尿酸池(1200mg),,,,腎臟排泄 2/3,腸內分解 1/3,進入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,2024/3/18,痛風分類,原發(fā)性痛風：由遺傳和環(huán)境因素共

3、同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數病因未明。繼發(fā)性痛風：繼發(fā)于其他疾病，比如腎臟病、血液病，或腫瘤放射治療、化療等原因引起。,2024/3/18,病程及臨床表現,無癥狀高尿酸血癥急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風石病變期,2024/3/18,無癥狀高尿酸血癥,高尿酸血癥持續(xù)存在而無癥狀5%—12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風,2024/3/18,急性發(fā)作期,起病急，大多數在深夜因關節(jié)痛而驚醒。疼痛進行性加劇，在12

4、h左右達到高峰，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，多在數天或2周內自行緩解。最常見在第一跖趾關節(jié)，足背、膝、腕關節(jié)等也可受累。可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀，出現白細胞升高、ESR增快。,2024/3/18,痛風急性發(fā)作誘因,飲酒 過度疲勞創(chuàng)傷 受涼藥物

5、 高嘌呤飲食手術（術后3～5天） 放療,2024/3/18,,2024/3/18,間歇發(fā)作期,兩次發(fā)作之間的靜止期大多數患者初次發(fā)作后1-2年內復發(fā)隨著病情進展，發(fā)作次數增多、癥狀持續(xù)時間延長、受累關節(jié)增多。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,2024/3/18,慢性痛風石病變期,皮下痛風石和慢性痛風石性關節(jié)炎是尿酸鹽結晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風石好發(fā)于耳輪、手指、足趾等關節(jié)

6、（見圖）。,2024/3/18,,2024/3/18,腎臟病變,慢性尿酸鹽腎病尿酸性尿路結石急性尿酸性腎病,2024/3/18,慢性尿酸鹽腎病,微小的尿酸鹽結晶沉積于腎間質，導致慢性腎小管-間質性腎炎。 表現：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球濾過功能下降，出現腎功能不全。,2024/3/18,尿酸性尿路結石,尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成

7、結石痛風患者中發(fā)生率在20%以上,2024/3/18,急性尿酸性腎病,血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻表現：少尿、無尿、急性腎功能衰竭少見，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引起,2024/3/18,實驗室檢查,血－尿酸、相關血脂、血糖尿－尿酸、PH值關節(jié)液X線－骨質破壞超聲-關節(jié)積液、滑膜增生、關節(jié)軟骨及骨質破壞、尿路結石等,2024/3/18,血尿酸,成年男性血尿酸值約為3

8、5-70mg/dl（1mg/dl=5.945μmol/L），女性約為25-60mg/dl 急性發(fā)作時也可正常,2024/3/18,尿尿酸,低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分,2024/3/18,關節(jié)液,量－增多，乳白色不透明 細胞數－常>

9、50 000/ul,中性粒細胞>75％細菌培養(yǎng)陰性偏振光顯微鏡下表現為針狀或桿狀的尿酸鹽結晶,2024/3/18,X線,早期正常 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質鑿蝕樣缺損,2024/3/18,B超,可發(fā)現關節(jié)積液、滑膜增生及骨質破壞等尿酸性尿路結石,2024/3/18,痛風診斷,痛風診斷應包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關疾病等內容。原發(fā)性痛風的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風各期的診斷常有賴

10、于急性發(fā)作史，因此急性痛風性關節(jié)炎的診斷最為重要,2024/3/18,急性痛風關節(jié)炎分類標準 --1977年ACR,關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現）中6項急性關節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應在1天內達高峰單關節(jié)炎發(fā)作可見關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹單側第一跖趾

11、關節(jié)受累,單側跗骨關節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥不對稱關節(jié)內腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,2024/3/18,治療目的,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風4. 治療其他伴發(fā)的相關疾病。,2024/3/18,非藥物治療,多飲水 急性期休

12、息，抬高患肢 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物,2024/3/18,飲 食,避免高嘌呤飲食：動物內臟（尤其是腦、肝、腎），海產品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應多進食 嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒,2024/3/18,急性發(fā)作期治療,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同

13、時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質激素（glucocorticoids),2024/3/18,急性痛風性關節(jié)炎的治療---NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀，現已成為一線用藥 能在24 h內明顯緩解急性痛風癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量,2024/3/18

14、,急性痛風性關節(jié)炎的治療---秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。不良反應低劑量（如0.5mg～1mg Bid）使用對部分患者有效盡早使用,2024/3/18,急性痛風性關節(jié)炎的治療---糖皮質激素,治療急性痛風有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素 對于多關

15、節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素，如口服潑尼松20－30mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,2024/3/18,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始進行降尿酸治療已服用降尿酸藥者出現急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應,急性痛風性關節(jié)炎治療的注意事項,2

16、024/3/18,間歇期及慢性期的治療,生活方式調整在開始降尿酸治療的同時，可預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs,2024/3/18,急性痛風復發(fā)多關節(jié)受累慢性痛風石性關節(jié)炎或受累關節(jié)出現影像學改變尿酸性腎石病痛風石形成,降尿酸藥物應用指征,治療目標是使血尿酸<60mg/dl,2024/3/18,急性發(fā)作平息至少2周小劑量開始，逐漸加量 長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSA

17、IDs 至少1個月監(jiān)測不良反應,降尿酸藥物使用注意事項,2024/3/18,降尿酸藥物,2024/3/18,病例討論,38床顏頌，男，48歲，因“反復多關節(jié)腫痛10+年，復發(fā)加重3天”入院。證見：右膝關節(jié)、右足踝關節(jié)紅腫疼痛，右下肢皮色發(fā)紅、皮溫升高，右足趾第二趾關節(jié)可見一痛風石，右下肢活動受限，發(fā)熱。既往史：1+月前飲酒后發(fā)生“急性胰腺炎”，已治愈。查體：T38.3℃，BP180/90mmHg，右膝關節(jié)浮髕試驗陽性，余見入院

18、表現。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.37x109/L，中性粒細胞百分百81%；血沉89mm/h；生化：尿酸：417umol/L；右膝關節(jié)液常規(guī)：性狀微混，白細胞+/hp，紅細胞3-5/hp，培養(yǎng)2天無細菌生長；血培養(yǎng)陰性；類風濕因子、抗O陰性。,2024/3/18,病例討論,診療經過： 1. 一般治療：低嘌呤飲食，臥床休息、嚴格戒酒、多飲水等。2.西醫(yī)治療：關節(jié)腔抽液30ml并激素封閉，依托考昔60mg bid；秋水仙堿0.5mg