疾病查房全膝關(guān)節(jié)置換副本

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換,,主查 李玉梅,疾病查房教案,,查房目標,1 掌握膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人的護理評估內(nèi)容、技能 2 熟悉膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能及活動范圍,熟悉膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因及臨床表現(xiàn)、治療方法,了解治療進展 3 熟悉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應癥和禁忌癥 4 掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預防 5 掌握CPM在術(shù)后應用 6 掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理,能聯(lián)系實際分析案例，找出患者存及潛在的主要問題，并提供有針對性強，最有效的護理措

2、施,重點分析內(nèi)容,病史收集是否完整，護理問題、措施是否合理有效。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復鍛煉方法現(xiàn)階段存在、潛在的主要問題及依據(jù)分析 下階段的主要問題及護理要點,,查房重點、難點,護理評估內(nèi)容、技能膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預防依據(jù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后cpm應用,1 熟悉膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能及活動范圍2 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應癥和禁忌癥3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥有哪些？4 CPM機(持續(xù)關(guān)節(jié)功能被動鍛煉

3、議）在術(shù)后如何應用5 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后如何康復鍛煉6 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出院指導,擬提問題,查房過程的設計,病例匯報（10分鐘）：主要介紹和記錄主訴、簡要病史、社會家庭史、入院時情況、重要輔助檢查、主要治療護理經(jīng)過、目前病情及存在的問題。護理評估（20分鐘）：演示系統(tǒng)的護理體檢，重點在于?？圃u估。討論分析（50分鐘）：記錄時應與重點分析內(nèi)容相一致小 結(jié) （10分鐘）：突出討論分析內(nèi)容，澄清有關(guān)概念，記錄時應與目標相對應。,簡

4、要病史,,診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎 主訴：左膝關(guān)節(jié)腫痛10年余，加重5年。一般資料：患者15床，女性，55歲，住院號515752， 農(nóng)民，臨海市區(qū)。既 往 史：曾“抑郁癥”等病史3年，曾有“高血壓、 腦中風”等疾病史（具體不詳） 。個 人 史：出生并成長于臨海，初中文化，退休 職員，性格內(nèi)向。,入院時評估： 精神可，心理稍焦慮，心肺無殊，左膝腫脹，

5、輕度內(nèi)翻，活動受限，伸屈5-135°，浮髕試驗（+），碾磨試（+），測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。入院后輔檢：X線：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變心電圖：竇性心動過速B超：左室舒張功能減退，兩側(cè)股動脈內(nèi)膜中層不規(guī) 則增厚血化驗：ESR106mm /h,入院后治療經(jīng)過：,經(jīng)完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，擇期于10月24日在氣插全麻下行左人工全膝置換術(shù)。 術(shù)后吸氧，心電監(jiān)護，左膝

6、部留置皮管引流，給予頭孢呋辛抗炎、低分子肝素鈣抗凝治療。術(shù)后出現(xiàn)血壓偏高，最高BP180/101mmhg，遵囑予硝酸甘油微泵應用血壓平穩(wěn)后該口服降壓治療。術(shù)后第3天，復查X線:左人工全膝關(guān)節(jié)位置良好，指導助步器協(xié)助下床邊平衡站立、行走。,現(xiàn)價段評估：,現(xiàn)術(shù)后第七天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。,心理護理,該病人心理護理應注意：多與病人溝通，傾聽病人主訴，及時

7、評估疼痛情況并未病人解除疼痛，盡量滿足病人身心需求。尊重病人信仰、生活習慣及個性，幫助病人更新新觀念，讓其老有所用，重新樹立其對生活的信心多讓病人訴說一些過去的成功經(jīng)歷，以便讓其情感得到補償動員家屬多關(guān)心病人，使患者有歸屬、安全感,根據(jù)不同階段，提出護理問題,□ 疼痛（R/T 手術(shù)切口） □ 有體液不足的危險 （ R/T出血，引流液） □ 軀體移動障礙 （ R/T疼痛） □ PC：深靜脈血栓形成（ R

8、/T軀體移動障礙 、腫脹） □ PC：感染（手術(shù)、老年免疫力低下）,1 做好術(shù)前護理、術(shù)前準備；2 術(shù)后全麻常規(guī)護理 注意觀察生命體征變化，特別是血壓；3 正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密觀察病情，特別傷口敷料滲血、切口皮管引流液量、性質(zhì)，預防各種術(shù)后并發(fā)癥；4 評估患者疼痛情況，及時止痛5 做好基礎護理，協(xié)助生活護理；6 指導患肢功能康復鍛煉；7 指導合理飲食,落實相應護理措施：,膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),骨性結(jié)構(gòu)－股骨下端

9、、脛骨上端、髕骨關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱關(guān)節(jié)外的韌帶結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板和交叉韌帶,膝關(guān)節(jié)的功能及活動范圍,活動范圍 過伸10 °至屈曲135 °功能范圍 0 °～90°，下蹲要求117 °旋轉(zhuǎn)運動范圍 ▲ 伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn) ▲ 屈膝90°時外旋可達45° 內(nèi)旋達10°～30°,膝關(guān)節(jié)的護理評估內(nèi)容、技能,形態(tài)檢

10、查功能檢查疼痛檢查特殊檢查,護理評估內(nèi)容、技能 形態(tài)檢查,肌萎縮 股四頭肌萎縮腫脹 屈曲時髕韌帶兩側(cè)“象眼”消失畸形 內(nèi)翻、外翻皮膚病變 色斑、瘢痕、竇道、皮溫,護理評估內(nèi)容、技能 功能檢查,膝關(guān)節(jié)伸曲活動度膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動,護理評估內(nèi)容、技能 疼痛檢查,膝關(guān)節(jié)表面軟組織較少，壓痛位置往往就是病變部位,護理評估內(nèi)容、技能 特殊檢查,浮髕試驗 腫脹抽屜試驗

11、 前后交叉韌帶側(cè)位運動試驗 內(nèi)外側(cè)副韌帶肌力檢查 股四頭肌及腘繩肌肌力肢體力線檢查 膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),疼痛腫脹畸形,,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療,保守療法手術(shù)療法 關(guān)節(jié)清理 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 目前臨床常用治療三步曲： 藥物治療 →關(guān)節(jié)清理→關(guān)節(jié)置換,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),人工全膝關(guān)

12、節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達國家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對嚴重膝關(guān)節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。,人工全膝關(guān)節(jié)類型,人工膝關(guān)節(jié)類型絞鏈式人工膝關(guān)節(jié)：嚴重骨和韌帶破壞以及骨腫瘤切除髁型人工膝關(guān)節(jié) ：適用韌帶基本正常其他類型：如增加旋轉(zhuǎn)動作或除伸曲動作型人工膝關(guān)節(jié)的

13、構(gòu)造n  股骨假體n  脛骨假體n  髕骨假體,手術(shù)過程,膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體植入髕骨假體（目前手術(shù)是否植入存 在爭議）縫合,,,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應癥,退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎的膝關(guān)節(jié)晚期病變創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎大面積的膝關(guān)節(jié)軟骨壞死或其他病變不能通過常規(guī)手術(shù)方法修復的病例感

14、染性關(guān)節(jié)炎遺留的關(guān)節(jié)破壞，在確認無感染的情況下可作為相對適應癥其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大關(guān)節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能重建的病例,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥,感染性關(guān)節(jié)炎髕骨切除術(shù)后或脛骨高位截骨術(shù)后骨儲量不足骨骼未成熟者神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥,出血感染血管栓塞傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷,并發(fā)癥觀察預防

15、 出血,● 原因 手術(shù)創(chuàng)傷 病人自身因素 （ 凝血功能異常）● 觀察 生命體征、尿量 局部瘀腫、滲血、引流●預防 加壓包扎 抬高患肢 冰袋冷敷 夾管,并發(fā)癥觀察預防 血管栓塞,原因 血管壁損傷 骨水泥反應 制動 腫脹 感染 麻醉 藥物觀察 小腿疼痛 腫脹 色澤改變 低熱預防 手術(shù)技術(shù)提高 抗凝藥物 抬高患肢 早期運動 使用彈力繃帶、彈力襪、

16、氣壓、CPM機,并發(fā)癥觀察預防 感染,原因 自身因素 環(huán)境 技術(shù) 材料 引流觀察 體溫 局部紅腫熱痛 滲液 竇道 血象 CRP ESR預防 改善病人自身因素 應用抗生素 嚴格物資環(huán)境消毒 嚴格無菌操作 縮短手術(shù)時間 保證材料質(zhì)量 早拔除引流 預防全身其他部位感染,討論目前主要存在和潛在護理問題、措施,護理問題：潛在膝關(guān)節(jié)僵硬可能(R/T疼痛)知識缺乏（ R/T

17、康復知識缺乏）針對問題提出措施 CPM應用 康復訓練 出院指導,探討關(guān)于CPM的鍛煉應用,目的：防止關(guān)節(jié)僵硬減輕疼痛減輕腫脹減少靜脈血栓,方法 膝關(guān)節(jié)被動的連續(xù)的器械運動鍛煉注意事項 停機角度與實際角度,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復訓練,術(shù)后早期康復鍛煉，增強股四頭肌及腘繩肌的肌力，增加關(guān)節(jié)活動范圍，保證和鞏固治療效果，使患者早日康復。,第一階段（術(shù)前健康教育和康復訓練）,方法（1）加

18、強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性 融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）,第二階段（術(shù)后0—21天，住院期間）,（1）術(shù)后0-7天 手術(shù)當天維持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢。術(shù)后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習。CPM訓練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲度達到或接近90 ° 。術(shù)后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能

19、力，并指導逐步扶拐行走。（2）術(shù)后8-14天 加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關(guān)節(jié)的主動活動范圍。繼續(xù)使用CPM訓練，角度增大至90-120 ° 。鼓勵患者下床，重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負重。（3）術(shù)后15-21天 重點是逐漸恢復患肢負重能力。進行上下樓梯的訓練，同時指導完成各項日常生活所必需的動作如穿褲，穿襪，穿鞋等。,第三階段（術(shù)后22天至3個月，即出院后）,進一步加強前3周康復治療的效果，增加患肢的活

20、動及負重能力，加強膝關(guān)節(jié)屈伸功能的主動或抗阻訓練。,出院指導,1 出院時制定康復鍛煉計劃　 教會患者及家屬訓練方法, 訓練中避免不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運動, 防止關(guān)節(jié)損傷。2 飲食指導　 供給高蛋白、高維生素，富含礦物質(zhì)食物。3 生活起居指導　 患者在家中應盡量完成體療師制訂的康復訓練計劃。行走時逐漸增加次數(shù)及行走的距離。行走時患者應使用拐杖來保護膝關(guān)節(jié)。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子, 這有

21、利于患者站起或坐下。在家洗浴時, 避免滑倒, 避免感冒, 遵循小病大治的原則, 以防置換關(guān)節(jié)遠期感染。,治療護理新進展,,假體改進微創(chuàng)、計算機導航技術(shù)應用護理關(guān)注細節(jié),小結(jié),1 通過查房熟悉膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，骨關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法，掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后護理，以更好的為病人提供個性化護理。 2 討論術(shù)后嚴密觀察病情，有效預防術(shù)后并發(fā)癥，討論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復鍛煉方法,正確使用CPM,才能提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍, 緩