金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治十六七版

1、南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,一、概說,一）概念1.驚是驚恐，精神不定，臥起不安；2.悸是自覺心中跳動。　　有驚之證在于外，所觸動而動曰驚，悸之證在于內，無所觸而動曰悸。但驚與悸又互有聯系，所以臨床上每多并稱。驚病可出現悸，而悸不一定有驚。3.血證是失血的總稱，由于出血的臟腑和部位不同，故又有吐血、咳血、衄血、下血，或瘀血等名稱。引起血證的原因很多，外感內傷均能導致血證的發(fā)生，但本篇以內傷血證為主。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室

2、　王忠山,,2.合篇的意義　　　　驚悸、吐、衄、下血和瘀血，皆與心與血有關，為血脈之病，心與脈的關系密切，故合在一篇討論。以血證為主，至于胸滿，則是瘀血證中的一個證狀，不是獨立的病名。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,一、驚悸（一）成因,寸口脈動而弱，動即為驚，弱即為悸。（1）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,［提要］本條從脈象上論述驚與悸的病因、病機。 分析：寸口脈動?。瓌蛹礊轶@－動則氣亂　　而弱　－－弱即為悸－氣血

3、不足,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,從條文中脈象分析，驚與悸本有外來與內生的不同，但從臨床所見，兩個病癥往往相互并見。對本條原文也有不同的解說。有人認為動、弱兩脈，很少并見于一時，例如陸淵雷認為驚悸列在血證之前，是因為說明亡血的人有驚、悸、怔仲等證而已，與動脈、弱脈無關，不可斷章取義。這種見解也可作為學習本條的參考。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,（二）證治,1.火邪致驚火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（12）

4、 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方: 桂枝三兩 ［去皮］ 甘草二兩 ［炙］ 生姜三雨 牡蠣五兩 ［熬］ 龍骨四兩 大棗十二枚 蜀漆三雨 ［洗去腥］ 右為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文12,提要：本條指出火劫致驚的治法（心陽虛）分析： 火邪－火劫－誤汗傷陽《傷寒論》114條

5、日:“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必圊（qing廁所也）血，名曰火邪”。又119條曰:“太陽傷寒者，加溫針必驚也?！?12條曰:“傷寒、脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文12,病機：火劫過汗，損傷心陽治法：救逆鎮(zhèn)驚方藥：桂枝救逆湯　　桂枝湯去芍，桂、草相配溫復心陽，姜棗調和營衛(wèi)，龍牡重鎮(zhèn)安神，蜀漆滌痰逐邪。,南京中醫(yī)藥大學金匱

6、教研室　王忠山,,臨床應用：1.驚悸、癲狂、煩躁、失眠及神經官能癥，精神病，癔病2.多種心臟病，心律失常，心肌炎，所致的心悸3.用藥：以膽星8g代蜀漆,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,2.水飲致悸心下悸者，半夏麻黃丸主之。（13）半夏麻黃丸方:半夏 麻黃等分右二味，末之，煉蜜為丸小豆大，欲服三丸，日二服。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文12,提要：本條指出水飲致悸的證治。分析：略病機：水飲凌心，心陽被遏

7、治法：蠲飲宣陽方藥：半夏麻黃丸半夏蠲飲降逆，麻黃宣發(fā)陽氣,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。（七）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文7,提要：本條論酒客咳嗽吐血的病因。分析： 夫酒客咳者 必致吐血 此因極飲過度所致也－熏肺、灼傷血絡。,,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,（二）脈癥與辨證,病人面無血*色，無寒熱，脈沉弦者衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。（5

8、）*血：原無此字，據《脈經》、《千金》補。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文5,提要：本條論吐、衄、下血的不同脈證。分析： 　面無血*色－血虧不榮　無寒熱－內傷為患，非外感　脈沉弦者衄－沉為腎弦主肝，肝腎陰虛，木火旺血妄行　浮弱，手按之絕者，下血－虛陽外浮于上，血脫于下?！┛日?，必吐血－虛火擾心犯肺，損傷脈絡,,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,（三）預后與治禁,師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止；暈黃去，目睛慧了，

9、知衄今止。（2）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文2,提要：本條從望診切脈論衄血的預后。分析：　尺脈?。I虛火浮　目睛暈黃－肝有郁熱　衄未止；　暈黃去－陰漸復　目睛慧了－火漸降　　知衄今止。,,,,,,,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。（六）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文6,提要：本條論吐血危證的預后分析： 　夫吐血咳逆上氣－氣隨血脫于上　其脈數而有熱－虛

10、陽外浮　　　　陰竭陽越－死　不得臥者－心神浮越于外,,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能 眴，不得眠。（4）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文4,提要：本條指出火劫致驚的治法（心陽虛）分析：　衄家不可汗　汗出必額上陷－血脫，額兩旁下陷不起　脈緊急－失血脈失濡養(yǎng)　直視不能 眴－陰血重傷，目睛失養(yǎng)　不得眠 －心神失養(yǎng),,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,（四）證治,1.虛寒吐血

11、吐血不止者，柏葉湯主之。（14）柏葉 乾姜各三兩　艾三把右三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文14,提要：本條論述中氣虛寒吐衄的治法。分析：略病機：中氣虛寒，氣不攝血治法：溫中止血方藥：柏葉湯側柏葉，清降止血，干姜艾葉溫中攝血，馬通汁微溫引血下行。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,臨床應用：主治：上消化道出血，胃十二指腸潰瘍，肝硬化食道靜脈曲張出血，肺結核

12、出血，血小板減少性紫癜。用藥：三藥宜炒炭加強止血，如胃痛加烏賊骨、元胡索，血多加阿膠、白芨、三七，虛脫加人參紅參4-10g，黨參10-20g,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,2.熱盛吐衄心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。（17）瀉心湯方：亦治霍亂大黃二兩　　黃連　黃芩各一兩上三味，以水三升，煮取一升，，頓服之。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文17,提要：本條指出熱盛吐衄的證治 分析： 心氣不足－心氣不定－心火亢

13、盛，內擾心神吐血、衄血－熱盛迫血妄行于上,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文17,病機：心火亢盛，迫血妄行治法：涼血止血方藥：瀉心湯黃芩，清瀉肝肺，黃連，清瀉心胃，大黃，瀉火　下行。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,臨床應用：主治：流行性出血熱，流腦皮膚瘀斑，肝昏迷出血，痢疾下血。急性血小板減少性紫癜，肺結核出血，支氣管擴張出血，胃及十二指腸出血。主癥：發(fā)熱口渴，面紅目赤，心煩便秘，尿赤尿黃，吐衄，咳血，斑疹舌紅絳，

14、脈滑數。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,柏葉湯證與瀉心湯證的比較P254,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,3.虛寒便血下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。（15） 黃土湯方： 甘草、乾地黃、 白術、附子 ［炮］、阿膠、黃芩各三兩，竈（灶）中黃土半斤?！稖\注》以赤石脂一斤代。 右七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文,提要：本條指出虛寒便血的證治。

15、分析：下血，先便後血－出血位置較高直腸以上離肛門較遠－此遠血也,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文15,病機：脾氣虛寒，氣不攝血治法：溫脾攝血方藥：黃土湯灶心土溫中澀腸止血，炮附子溫腎陽以溫脾陽，與白術甘草同伍，溫陽健脾攝血，地黃阿膠滋陰養(yǎng)血止血，黃芩反佐，制溫燥動血之品。,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,臨床應用：主治：胃及十二指腸出血肝硬化食道靜脈曲張出血等引起的大便出血主癥：便血量多，脘中冷痛，面色蒼白，肢冷脈

16、細，舌淡用藥灶心土20-60g先煎，用澄液煎藥，或用赤石脂代。黃芩3-10g附子3-10g,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,4.濕熱便血 下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。方見狐蜮中。（16）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文16,提要：本條論述濕熱便血的證治分析：下血，先血後便－出血位置離肛門較近－此近血也，,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文16,病機：大腸濕熱，迫血下行治法：清熱利濕，活血止血方

17、藥：赤小豆當歸散赤小豆清熱利濕，排膿消腫；當歸活血行瘀止血，漿水清熱解毒,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,黃土湯證與赤小豆當歸散證的比較P256,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,三、瘀血,病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。（10）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文10,提要：.本條論瘀血的脈證分析：　病人胸滿－瘀血內停，氣

18、機不暢　唇痿舌青－瘀血內停，新血不生，不能外榮　口燥，但欲漱水，不欲咽－瘀血內停，津不上承　無寒熱－非外感　脈微大來遲－略大而遲，血滯遲緩　腹不滿，其人言我滿－外形無脹滿體征，但內有瘀血,,,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,,病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。（11）,南京中醫(yī)藥大學金匱教研室　王忠山,條文11,提要：本條論瘀血化熱的證候及治法。分析：　病者如熱狀，煩滿－瘀熱內擾　口