xxxx大學學生家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查表

1、XXXX大學學生家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查表大學學生家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查表學院年級年級專業(yè)專業(yè)班填表時間填表時間:年月日姓名姓名性別性別民族民族聯(lián)系電話聯(lián)系電話學號學號身份證號身份證號家庭類別家庭類別城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)□農(nóng)村農(nóng)村□學生類別學生類別孤兒孤兒□單親單親□烈士子女、優(yōu)撫家庭子女烈士子女、優(yōu)撫家庭子女□低保家庭低保家庭□父母殘疾父母殘疾□父母下崗父母下崗□父母父母患重病患重病□家庭詳細地址家庭詳細地址郵政編碼郵政編碼姓名姓名與本人關系與本人關系身份證號

2、碼身份證號碼工作單位、職業(yè)工作單位、職業(yè)月收入月收入(元)家庭主要成員家庭人口家庭人口______人，其中：家庭勞動力人口人，其中：家庭勞動力人口_____人，家庭人均月收入人，家庭人均月收入_________元。元。家庭經(jīng)家庭經(jīng)濟狀況濟狀況簡述簡述家庭經(jīng)濟來源：家庭經(jīng)濟來源：家庭經(jīng)濟困難情況的簡要說明：家庭經(jīng)濟困難情況的簡要說明：家庭遭受自然災害情況：家庭遭受自然災害情況：____________________。家庭遭受突發(fā)意外事件

3、：。家庭遭受突發(fā)意外事件：_______________。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：____________________________________________。家庭成員失業(yè)情況：家庭成員失業(yè)情況：______________________。家庭欠債情況：。家庭欠債情況：__________________________。其他情況：其他情況：_______________

4、_________________________________________________________。根據(jù)本人家庭實際狀況，自評為：（貧困生根據(jù)本人家庭實際狀況，自評為：（貧困生特困生特困生特殊困難學生）特殊困難學生）。學生本人簽字學生本人簽字:學生家長或監(jiān)護人簽字學生家長或監(jiān)護人簽字:村委會村委會或街道或街道居委會居委會意見意見經(jīng)核實學生及其直系親屬的居民身份證、戶口簿和實地走訪調(diào)查，該生基本信息和家庭經(jīng)經(jīng)核實學生及其直

5、系親屬的居民身份證、戶口簿和實地走訪調(diào)查，該生基本信息和家庭經(jīng)濟困難情況屬實。其家庭人均月收入約為濟困難情況屬實。其家庭人均月收入約為元。元。經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦人簽字：單位名稱（蓋章）：單位名稱（蓋章）：單位聯(lián)系電話：單位聯(lián)系電話：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)或城區(qū)民城區(qū)民政部門政部門意見意見本地農(nóng)村居民最低生活保障費每月本地農(nóng)村居民最低生活保障費每月元城鎮(zhèn)居民最低生活保障費每月城鎮(zhèn)居民最低生活保障費每月元該生家庭屬于該生家庭屬于(農(nóng)村居民農(nóng)村居民城