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文檔簡介
1、2014年中國胃食管反流病專家共識意見年中國胃食管反流病專家共識意見胃食管反流病(GERD)是常見的消化系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。2006年和2007年我國發(fā)布了GERD的診治指南,對指導GERD的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年來在GERD的臨床實踐與研究中,國內外學者針對本領域出現(xiàn)的熱點問題,如難治性GERD、PPI與抗血小板藥物的相互作用等進行了相應的臨床研究,并獲取了有重要參考價值的數(shù)據(jù)。因此,有必要根據(jù)最新的研究進展對本
2、病的診治指南進行更新。本次共識意見的制訂由中華醫(yī)學會消化病學分會組織我國本領域的有關專家組成共識意見專家委員會,并采用國際通用的Delphi程序。首先由工作小組搜索Medline,Embase,Cochrane和萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫等,制訂共識意見的草案,隨后由專家委員會進行多輪討論并投票,直至達成共識。投票意見的推薦等級分為6級:A為非常同意,A為同意但有少許保留意見,A為同意但有較多保留意見,D為不同意但有較多保留意見,D為不同意但有
3、少許保留意見,D為完全不同意。相應證據(jù)等級分為4級:高質量為進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度;中等質量為進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度,且可能改變該評估結果;低質量為進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度,且該評估結果很可能改變;極低質量為任何療效評估結果都很不確定。本次共識意見共分為癥狀、診斷、治療、難治性GERD、GERD的合并癥和食管外癥狀六大部分共30項。以下對各部分的共識意見進行分項闡述。癥狀癥狀
4、1.燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀(推薦級別A占93.33%,A占6.67%;證據(jù)等級為高質量)。根據(jù)我國2006年GERD共識意見,燒心定義為胸骨后燒灼感,反流指胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺。盡管這一觀點已得到廣泛認可,且在2006年全球共識及我國共識中均明確指出,燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀,但是由于診斷GERD缺乏金標準,所以目前尚無在人群中應用的客觀的反流證據(jù),如采用pH監(jiān)測和內鏡檢查等評價燒心及反流的敏感性
5、和特異性等。系統(tǒng)回顧提示,燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%76%,特異度為62%76%。在大樣本的回顧性分析、隊列研究或臨床隨機研究中發(fā)現(xiàn),燒心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常見的癥狀。研究提示,我國人群中具有典型反流癥狀的患者比例明顯低于西方人群,其原因除了人種、飲食差異外,還包括語言表達的差異。中文并無“燒心”一詞,中國患者對反流的理解與西方也存在差異。2.胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為GERD的不典型癥狀(推薦級別A
6、占46.67%,A占40.00%,A占13.33%;證據(jù)等級為中等質量)。部分GERD患者并無燒心及反流的癥狀,可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀。Eggleston等1392例GERD患者中發(fā)現(xiàn),除燒心和反流外,尚可表現(xiàn)為腹脹、上腹痛、早飽和胸痛等。Gerson等的系統(tǒng)回顧分析了8項GERD的流行病學研究,共納入了30384例研究對象,其中GERD的發(fā)病率為20%40%,這些GERD患者中上腹痛、餐后飽脹感、早飽和惡心
7、等消化不良癥狀占21%63%;而且部分合并消化不良癥狀的患者在應用PPI后癥狀可獲得緩解。我國南方地區(qū)的一項研究提示,不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中,約13存在異常食管酸暴露,其中在上腹燒灼感患者中的比例最高,且PPI治療有效。我國GERD的流行病學調查提示,GERD患者胸痛及上腹痛的比例分別為37.6%及35.5%。西班牙一項大型調查納入了2500例研究對象,發(fā)現(xiàn)GERD患者中的不典型癥狀常見,包括胸痛、吞咽困難、消化不良
8、、噯氣和癔球癥。3.胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行胃食管反流評估(推薦級別A占73.33%,A占13.33%,A占13.33%;證據(jù)等級為中等質量)。胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識意見提出,胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn),并不伴典型的燒心和反流癥狀。因此,在進行胃食管反流的評估(包括食管反流監(jiān)測及PPI試驗)前需先排除心臟因素。澳大利亞的一個人群研究提示胸痛的發(fā)病率約為15%。其他西方國家的研究則提示非心源性
9、胸痛在人群中的比例達25%。我國香港地區(qū)的人群調查發(fā)現(xiàn)胸痛的發(fā)病率為20.6%,其中約51.0%為非心源性胸痛。一項Meta分析納入了24849例受試者,提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為13%,發(fā)病率與性別和年齡無關。非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因,其他食管動力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因。4.GERD可伴隨食管外癥狀,包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等(推薦級別A占29.41%,A占64.71%,A占5.88%;證據(jù)等級為
10、中等質量)。2006年蒙特利爾共識意見中,GERD亞型之一為伴隨食管外綜合征,包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕癥等。該共識意見提出,盡管以上癥狀已被確認與GERD存在關聯(lián),但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用的結果,GERD并不一定是唯一的因素。食物、高脂飲食。2006年Kaltenbach等系統(tǒng)回顧了1975年至2004年的16篇相關研究,發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、食用巧克力和高脂飲食會降低下食管括約肌壓力,但是僅有減輕體質量和抬高床頭可改善pH監(jiān)測結果及
11、反流癥狀,無證據(jù)表明戒煙戒酒或其他飲食習慣的改變對改善反流癥狀有幫助。2012年發(fā)表的一篇Meta分析納入了1950年至2011年的21篇文獻,發(fā)現(xiàn)體質量增加與反流癥狀的出現(xiàn)有明確關系(=1.89)。多項大樣本的隊列研究顯示,減輕體質量可改善GERD癥狀。兩項隨機對照研究顯示,抬高床頭可改善pH監(jiān)測結果及反流癥狀。但另一項隨機對照研究顯示,抬高床頭組與平臥組在癥狀積分及抗酸藥物使用上無明顯差異。近期發(fā)表的一篇自身前后對照研究顯示,抬高床
12、頭后,臥位反流時間、酸清除時間、長反流次數(shù)、癥狀積分均明顯改善,睡眠質量提高。2012年發(fā)表的一篇隨機對照研究顯示,腹式呼吸鍛煉可減少pH<4的時間,改善生活質量評分,并減少按需使用PPI的劑量。近期發(fā)表的一篇大樣本的隊列研究顯示,在有嚴重反流癥狀且BMI正常的患者中,戒煙可改善反流癥狀。2.PPI是GERD治療的首選藥物,單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量,一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI(推薦級別A占56.25%,A占43.75
13、%;證據(jù)等級為中等質量)。多個Meta分析顯示,在食管炎愈合率、愈合速度和反流癥狀緩解率方面,PPI均優(yōu)于H2受體拮抗劑,是治療GERD的首選藥物。70%80%的反流性食管炎患者和60%的非糜爛性反流?。∟ERD)患者經(jīng)過8周PPI治療后可獲得完全緩解。對于單劑量PPI治療未完全緩解的患者,有兩項隨機對照研究分別納入96例和282例患者,比較了換用另一種PPI治療或將原有PPI劑量加倍兩種方法,發(fā)現(xiàn)兩種方法均可改善癥狀,無顯著差異。在使
14、用雙倍劑量PPI時,應分兩次分別在早餐前和晚餐前服用。研究顯示,這樣的給藥方式與早餐前1次服用雙倍劑量PPI相比,能更好地控制胃內pH值。3.PPI療程至少8周(推薦級別A占62.50%,A占31.25%,A占6.25%;證據(jù)等級為中等質量)。根據(jù)目前的研究結果建議,為了達到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài),PPI治療的療程至少應為8周。發(fā)表于2006年的一篇Meta分析納入了1995年至2005年的10項隨機對照試驗(RCT)研究,共
15、納入15316例患者,比較了埃索美拉唑與奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑治療反流性食管炎的效果,所納入的研究均顯示,無論使用哪一種PPI,治療8周的食管炎愈合率(77.5%94.1%)均高于治療4周(47.5%81.7%)。4.對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎(LAC和LAD級)患者,PPI劑量通常需要加倍(推薦級別A占25.00%,A占43.75%,A占25.00%,D占6.25%;證據(jù)等級為低質量)。食管裂孔疝是PPI治療
16、失敗的危險因素之一。2011年發(fā)表的一篇研究納入254例GERD患者,比較PPI單倍劑量有效、PPI雙倍劑量有效和PPI雙倍劑量無效3組患者臨床特征的差異,發(fā)現(xiàn)3組食管裂孔疝的發(fā)生率分別為33.3%、51.3%和51.8%,差異有統(tǒng)計學意義。另一篇發(fā)表于2002年的研究納入了50例GERD患者,給予蘭索拉唑30mg(1次d)治療34周后,復查pH監(jiān)測,結果異常的患者加量至30mg(2次d),繼續(xù)治療2030d,發(fā)現(xiàn)30mg(1次d)有效
17、的患者與30mg(2次d)有效的患者間的主要差別是食管裂孔疝的發(fā)生率(28%比100%)。近期Peng等發(fā)表的另一篇研究納入76例GERD患者,其中13例合并有食管裂孔疝,予40mg(1次d)埃索美拉唑治療后4周,復查pH監(jiān)測,如異常則將埃索美拉唑加量至40mg(2次d),繼續(xù)治療4周。結果顯示,經(jīng)過埃索美拉唑40mg(1次d)治療后4周,53.2%的存在食管裂孔疝的患者和90.5%的無食管裂孔疝的患者pH監(jiān)測正常。當使用埃索美拉唑40
18、mg(2次d)治療后4周,所有患者pH監(jiān)測結果均恢復正常。上述幾個研究提示,食管裂孔疝是GERD患者單倍劑量PPI治療失敗的主要危險因素之一,使用雙倍劑量PPI可能有效,但這一結果仍需大樣本隨機對照研究來驗證。5.對PPI治療有效但需要長期服藥的患者,抗反流手術是另一種治療選擇(推薦級別A占25.00%,A占68.75%,A占6.25%;證據(jù)等級為中等質量)。對于PPI治療有效但需長期服藥的患者,可以考慮外科治療。目前最常用的抗反流手術
19、術式是腹腔鏡胃底折疊術。2010年發(fā)表的一篇Meta分析納入了1966年至2009年的4篇RCT研究,共有1232例患者,比較外科治療與藥物治療的療效,結果顯示,在隨訪3個月和1年時,外科治療組的健康相關生活質量評分和反流相關生活質量評分均優(yōu)于藥物治療組。在這4項研究中,術后并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%14.0%,包括腹脹(751,14.0%)、食管狹窄(1111,0.9%)和呼吸道感染(2109,1.8%)。其中3項研究報道的手術率為03
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