acr及eular ra新標準解讀

1、典型RA,難的是……,早期RA未分化關節(jié)炎（UA） 炎性關節(jié)炎（IA） RA特發(fā)性關節(jié)炎……,,,,,？,RA分類標準的發(fā)展,1956/8 1961 1966 1987,ARA(美國風濕病學會),羅馬標準,紐約標準,紐約修訂標準,,From consensus,Analytical approachComparing

2、 disease in patients,,1987年ACR分類標準產(chǎn)生的過程,由9個亞委員會委員和另外32個來自美國大學或私人診所的風濕病學專家對262例RA和等量其它疾病的對照組進行平均7年的研究,,ACR1987年RA分類標準,,,1、晨僵: 至少1小時 (≥6周)2、多關節(jié)炎: 14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液 (≥6周) 3、手關節(jié)炎: 腕或掌指或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)4、對稱性關節(jié)炎(≥6周)5、皮下結節(jié)：6

3、、X線:手和腕關節(jié)的X線改變7、類風濕因子: 類風濕因子陽性(滴度正常人陽性率 <5%)*符合≥4條, 可診斷為RA,ACR1987年標準的特異性和敏感性,觀察方法：前瞻性研究1995-1997年，法國Brittany等七所醫(yī)院對病史小于1年的272例新發(fā)關節(jié)炎，每6個月觀察一次在第2年末時評價1987年分類標準的準確性在第一次和最后一次隨訪時，5位專家做出診斷,Saraux et al. Arth Rheum 20

4、01; 44: 2485-91,ACR1987年標準的特異性和敏感性,觀察結果： 98例確診為RA，其中初次符合ACR1987年標準的有65例(66%) 非RA的31/172(18%)達到了ACR1987年標準2年后有85例符合ACR1987年標準，敏感性為87%2年后172例非RA中有43例(25%)達到2年后標準，特異性為75%,原因：ACR1987年標準中沒有排除標準對于病史小于1年的關節(jié)炎患者，此標準無法預測是否會發(fā)

5、展為RA有些病人初次就診符合標準，但2年后證實并非RA,ACR1987年標準的特異性和敏感性,1987年ACR標準的敏感性較好(77-87%)，但是在預測骨侵蝕的特異性方面很差。1990年在英國Norfolk的Norwich 衛(wèi)生專署機構調查了該地RA的患病率。結果顯示，第5年符合ACR標準的患病率與第1年相比，女性高45%，男性高36%。這說明ACR1987年的標準對于1年內發(fā)病的關節(jié)炎敏感性不夠理想。,Harrison et a

6、l.J Rheum 1998;25: 2324-30,關節(jié)炎﹤12周者只有51%滿足1987年標準許多病史大于12周甚至1年才能符合1987年標準希望在3個月以內而不是在1年才作出診斷,ACR1987年標準存在的問題,ACR1987年標準是分類標準而非診斷標準部分患者達到完全緩解但是關節(jié)的結構仍在破壞目前ACR1987年標準仍然是正在使用的指南,,類風濕關節(jié)炎病程演進,,臨床表現(xiàn),人群,AccessTo cohorts,數(shù)

7、據(jù)采集,Emery P. ACR 2009.,,,,,,,,定義類風濕關節(jié)炎的表型,RA的早期診斷是否可行？,掌指、跖趾關節(jié)受累或3個以上關節(jié)受累晨僵大于30分鐘掌指關節(jié)握擠(Squeeze Test)試驗陽性,以下指標對于診斷RA意義很大,早期治療能明顯的提高療效，改善預后,1、新的傳統(tǒng)DMARDs，如來氟米特、米諾霉素2、生物制劑，特別是TNF-a抑制劑,新的診斷措施1、MRI、超聲2、CCP抗體陽性率達82%，特異性&g

8、t;90%以及GPI等3、CRP早期診斷成為可能！！,,×,ACR/EULAR2010年RA新分類標準,關節(jié)炎以排除其它疾病為前提強調CCP抗體和RF，增加急性相反應物保留受累關節(jié)數(shù)和滑膜炎持續(xù)時間廢除晨僵、皮下結節(jié)、對稱性關節(jié)炎三個條目,Ⅰ期總體目標,從表現(xiàn)為未分化炎性關節(jié)炎的病人中，發(fā)現(xiàn)那些將發(fā)展為慢性和/或關節(jié)破壞的高風險病人需要迅速啟用DMARDs的病人? 找出闡釋“類風濕關節(jié)炎”疾病的所有概念和特征

9、,Ⅰ期研究,參加單位：阿姆斯特丹等9個團隊錄入病例：3115例入組條件：炎性關節(jié)炎病史少于3年此前未用過DMARDs或MTX治療2000年以后的病人關節(jié)炎沒有其它確定診斷,觀察指標：關節(jié)腫(28個關節(jié))關節(jié)壓痛(28個關節(jié))血沉CRPHAQCCPRF,寡關節(jié)(2-6個關節(jié))腫脹和壓痛OR值分別為2.9和2.0多關節(jié)(7-28個關節(jié))腫脹和壓痛OR值分別為：5.2和3.3C反應蛋白的意義大于血沉血清學CC

10、P和RF有價值,結 果,HAQ對疾病預后有意義主因素分析顯示 掌指關節(jié)腫、腕關節(jié)腫、近端指間關節(jié)腫 掌指關節(jié)和腕關節(jié)壓痛 異常的CRP和血沉 RF、CCP陽性,年齡和性別無意義除MCP和腕關節(jié)外，關節(jié)受累的對稱性無意 義晨僵對診斷無意義,結 果,II期總體目標,針對臨床醫(yī)生如何估計疾病將演變?yōu)槌掷m(xù)炎癥或侵蝕性關節(jié)炎，即極有可能是”RA”的概率，采集相關影響因素并達成共識,,必要條件

11、RA的診斷必須滿足至少有一個關節(jié)滑膜炎的證據(jù)(臨床表現(xiàn)，US或MRI證據(jù))，并排除其它疾病,,主要標準必測CCP和RF關節(jié)受累的多少和分布,關節(jié)腫脹和壓痛。由于重疊DIP、第一腕掌關節(jié)、第一掌跖關節(jié)的OA除外，計算受累關節(jié)個數(shù)滑膜炎持續(xù)時間血沉和CRP通過電腦系統(tǒng)進行分析, 目的是足夠早的作出診斷,EULAR2009,專家共識 有滑膜炎表現(xiàn)并且有放射影像學骨侵蝕證據(jù)者應視為RA專家推薦 以下兩種病人應分類為R

12、A: 符合兩項強制標準的病人（至少一個關節(jié)的滑膜炎和臨床表現(xiàn)，并排除其它疾?。┯械湫蚏A骨侵蝕的放射學證據(jù)的病人,滑膜炎 由風濕病學專家體檢或影像學證實的≥1個關節(jié)受累 (不包括遠端指間關節(jié)、第一跖趾關節(jié)、第一腕掌關節(jié)(CMC)，但包括拇指掌指關節(jié))典型RA骨侵蝕 依據(jù)受累關節(jié)及關節(jié)內病灶部位確定,關節(jié)受累評估時發(fā)現(xiàn)的關節(jié)腫脹和壓痛不包括DIP、1st CMC和1st MTP小關節(jié): MCP、PIP、第2-5M

13、TP、拇掌關節(jié)和腕關節(jié)中-大關節(jié): 指肩、肘、髖、膝、踝關節(jié),,滑膜炎持續(xù)時間 臨床常規(guī)評估關節(jié)時，病人自我確定滑膜炎癥狀/體征的持續(xù)時間(疼痛、腫脹、壓痛),≥1個腫脹關節(jié),目前不能分類為RA,用別的疾病解釋更合理？,放射學平片發(fā)現(xiàn)典型RA骨侵蝕？,目前不能分類為RA,分類為RA,按照新RA分類標準進行評分,No,Yes,No,No,Yes,Yes,總分≥6分即明確的RA,,,,,,2-10 大關節(jié),1-3 小關節(jié),

14、4-6 小關節(jié),10個關節(jié)炎(包括一個小關節(jié)),血清學:+/++,血清學:+/++,血清學:+/++,血清學:+/++,,,,,No,No,No,No,,,,,yes,yes,yes,yes,,歸為明確的RA,檢查急性相反應物,然后看滑膜炎持續(xù)時間,5,3,2,1,1 2 3 4,新的RA分類標準對于臨床試驗和臨床實踐的

15、意義,“RA”定義骨質侵蝕或持續(xù)性滑膜炎目的是找出需要用DAMRDs和生物制劑者 RA為異質性疾病，輕的怎么辦？ RA是慢性疾病，發(fā)病2年后才典型者不少見 只能診斷炎性多關節(jié)炎（IP）？,新標準在討論和驗證中,早期診斷對RA治療非常有利但早期診斷更易誤診“關節(jié)炎并排除其他診斷”說易做難，這種排除需要時間，有時需要2年以上。,新標準中,晨僵是鑒別RA和OA的指標之一，真的沒有意義嗎?類風濕結節(jié)只是對早期RA沒意義