市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院考核分級(jí)管理辦法

1、－1－附件1：襄陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法（暫行）為了進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，建立定點(diǎn)醫(yī)院“準(zhǔn)入、制約、退出”機(jī)制，健全科學(xué)、合理、長效的醫(yī)療管理服務(wù)體系，引導(dǎo)醫(yī)院恪守誠信、規(guī)范運(yùn)作，不斷提高醫(yī)保服務(wù)管理水平，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長，確?；鸷侠碇С?。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施意見（暫行）》（省人社辦發(fā)［2010］121號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際制定本辦法。第一條第一條分級(jí)管理范圍：本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有醫(yī)

2、療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院都應(yīng)納入分級(jí)管理范圍。取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格不足一年的，或醫(yī)保服務(wù)量較少的定點(diǎn)醫(yī)院，可暫不納入考核。第二條第二條考評(píng)內(nèi)容及等級(jí)劃分：考核評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況，包括基礎(chǔ)管理、住院管理、監(jiān)督管理、自主管理等方面。根據(jù)本《辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)療服務(wù)管理情況進(jìn)行考核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分為四級(jí)，即：AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)和無級(jí)別。AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定數(shù)量原則上以

3、不超過參加評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%、30%、40%的比例確定。排名靠后且違背醫(yī)療保險(xiǎn)政策情節(jié)較為嚴(yán)重的為無級(jí)別，其比例按參加評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10%確定。第三條第三條考核分級(jí)的組織管理：考核評(píng)價(jià)分級(jí)工作由各級(jí)人力資－3－社會(huì)保障部門將本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)情況匯總報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門備案。第五條第五條人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理。除日?；橥?，對(duì)評(píng)定等級(jí)較低的，要增加集中稽查次數(shù)。第六條

4、第六條考核與結(jié)算：考核被評(píng)為AAA級(jí)和AA級(jí)的醫(yī)院，全部返回質(zhì)量保證金；考核被評(píng)為A級(jí)的醫(yī)院，返回質(zhì)量保證金的50％；考核確定為無級(jí)別的醫(yī)院，質(zhì)量保證金不予返回?？己吮辉u(píng)為AAA級(jí)的醫(yī)院，統(tǒng)籌基金給予一次性補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年住院結(jié)算人次數(shù)乘以結(jié)算定額的5％確定。連續(xù)2年被評(píng)為無級(jí)別的醫(yī)院，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。第七條第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審工作每年進(jìn)行一次，連續(xù)2年評(píng)為A級(jí)的可參加AA級(jí)評(píng)