腦血栓形成護(hù)理措施及依據(jù)吞咽障礙

1、腦梗死,腦 梗 死,Cerebral Infarction C I,腦梗死,腦梗死定義,缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke, CIS），是由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局灶性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。,腦梗死,腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成，腦栓塞和腔隙性梗死。腦梗死約占全部腦卒中的80%。,腦梗死,腦血栓形成,Cerebral thrombosis,腦血栓形成,1、定義2、病因、病理、病

2、理生理3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查 5、診斷及鑒別診斷6、治療7、護(hù)理8、預(yù)后,腦血栓形成,是腦梗死中最常見的類型。通常指腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等血管病變導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而形成血栓，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,,病因,動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因。導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，常伴高血壓，與之互為因果。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

3、其它病因有非特異動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈、椎一基底動(dòng)脈交界處，動(dòng)脈分叉處多見。,病理,梗塞后的腦組織由于缺血缺氧發(fā)生軟化和壞死病理分期：1、超早期（1~ 6小時(shí)）：病變腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化：2、急性期（6~ 24小時(shí)），病變部位腦組織蒼白腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變；,病理,病理分期3、壞死期

4、（24 ~ 48小時(shí)）：大量神經(jīng)細(xì)胞消失、膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒、淋巴及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫；4、軟化期（3日~ 3周）病變區(qū)液化變軟；5、恢復(fù)期（3 ~ 4周后）液化壞死組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成疤痕，大病灶形成中風(fēng)囊。此期持續(xù)數(shù)月甚至2年。,病理生理,阻斷血流30秒------腦代謝改 1分鐘 ------神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 》5分鐘 ------腦梗死 輕

5、度缺血——某些神經(jīng)原喪失 嚴(yán)重缺血——各種神經(jīng)原均有選擇性死亡嚴(yán)重持久缺血——各種神經(jīng)原、角質(zhì)細(xì)胞、 內(nèi)皮細(xì)胞均壞死,病理生理,腦梗死病灶：中心壞死區(qū)、周圍缺血半暗帶 缺血半暗帶 時(shí)間窗 再灌注損傷 再灌注損傷機(jī)制：自由基過(guò)度形成和自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒,,臨床表現(xiàn)（一般特點(diǎn)）,1、動(dòng)脈硬化以中、老年人多見，中

6、青年以動(dòng)脈炎多見。2、常伴有高血壓、冠心病或糖尿病。3、多于靜態(tài)發(fā)病。4、約25%患者病前有TIA史。5、多數(shù)病例癥狀經(jīng)數(shù)小時(shí)至1-2天達(dá)高峰。。6、通常意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，除大腦大面積梗塞或基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重。,臨床表現(xiàn)（臨床類型）,1、完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（〈6h）達(dá)到高峰。2、進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在1—數(shù)天內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯樣加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

7、：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù) 。4、緩慢進(jìn)展性卒中：2周以后癥狀仍逐漸進(jìn)展。,臨床表現(xiàn)（臨床類型）,1 依癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分：完全性、進(jìn)展性卒中及可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損2 依臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)分為：大面積腦梗死 、 分水嶺腦梗死、 出血性腦梗死 、多發(fā)性腦梗死。,臨床表現(xiàn)（頸內(nèi)動(dòng)脈 ）,典型癥狀：患側(cè)視覺障礙和病變對(duì)側(cè)癱瘓及感覺減退，如有眼動(dòng)脈受累則可出現(xiàn)患側(cè)單眼視力減退或失

8、明；若視神經(jīng)束和視放射受累可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向偏盲。如腦底動(dòng)脈環(huán)完整，眼動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分枝間吻合良好，可以完全代償其供血，臨床也可無(wú)任可癥狀，如出現(xiàn)癥狀，可僅表現(xiàn)為TIA。偶可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。,臨床表現(xiàn)（大腦中動(dòng)脈 ）,大腦中動(dòng)脈主干閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)。當(dāng)梗塞面積大癥狀嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷，甚至可導(dǎo)致死亡。皮質(zhì)支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出

9、現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)忽視癥等體象障礙。深穿支閉塞：內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺障礙及偏盲,臨床表現(xiàn)（大腦前動(dòng)脈 ）,近端阻塞時(shí)因前交通支側(cè)支循環(huán)良好可無(wú)癥狀。前交通支以后阻塞時(shí)，額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，因旁中央小葉受累排尿不易控制。深穿支閉塞時(shí)，內(nèi)囊前肢和尾狀核缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。,臨床表現(xiàn)（大腦后動(dòng)脈 ）,常見對(duì)側(cè)同向性偏盲（有

10、黃斑回避）及一過(guò)性視力障礙如黑蒙等。優(yōu)勢(shì)半球受累除有皮質(zhì)感覺障礙外，還可出現(xiàn)失語(yǔ)、失讀、失認(rèn)、失寫等癥狀；非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。深穿支阻塞累及丘腦和上部腦干，出現(xiàn)丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，如感覺異常、感覺過(guò)度、丘腦痛；錐體外系癥狀如手足徐動(dòng)、舞蹈、震顫等；還可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào),臨床表現(xiàn)（椎-基底動(dòng)脈 ）,出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等癥狀基底動(dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、球麻

11、痹、意識(shí)障礙，常迅速死亡。腦橋基底部梗塞可出現(xiàn)閉鎖綜合征（Locked-in syndrome），患者意識(shí)清楚，因四肢癱、雙側(cè)面癱、球麻痹，不能言語(yǔ)、不能進(jìn)食、不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。,臨床表現(xiàn)（小腦后下動(dòng)脈 ）,此處梗塞又稱延髓背外側(cè)綜合征或Wallenberg綜合征。臨床表現(xiàn)為突然眩暈、惡心嘔吐，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹（舌咽，迷走神經(jīng)疑核受損），共濟(jì)失調(diào)（前庭小腦纖維受損），面部痛覺

12、溫度覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束核受損），Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維受損），對(duì)側(cè)半身痛覺溫度覺障礙（脊髓丘腦束受損）。,,輔助檢查,血、尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目腦脊液 頭顱CT掃描，6h內(nèi)多正常，在24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度影，其后病灶處可見到低密度區(qū)。磁共振（MRI），檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位，尤其是彌散成像。腦血管造影 、CTA、MRA。其他 TCD SPET、PET,,診斷,1、突

13、然發(fā)病的中老年病人，有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。2、發(fā)病前有TIA史。3、在安靜休息時(shí)發(fā)病。4、癥狀逐漸加重。5、發(fā)病時(shí)神志清醒，而出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。6、腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。,鑒別診斷,中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化 患者突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征，并可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征。還應(yīng)與腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位性病變等鑒別。,,治療,1 急性期：以盡早改

14、善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。超早期，針對(duì)腦梗塞后的缺血瀑布及再灌注 損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療，個(gè)體化，防治并發(fā)癥，整體化觀念2 恢復(fù)期 治療： 繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語(yǔ)功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。,治療（急性期）,（1）對(duì)癥治療：臥床休息 防褥瘡及呼吸道感染，維持水、電、酸堿平衡及心腎功能， 24~48h后不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼，調(diào)整血壓，防治感染，降顱壓，預(yù)防深部靜脈血栓形成與肺栓塞。

15、心電監(jiān)護(hù)，控制血糖和癲癇發(fā)作,治療（急性期）,（2）超早期溶栓治療 超早期（<6h）及進(jìn)展型者 1）  靜脈溶栓：尿激酶 t-PA 2）  動(dòng)脈溶栓CT證實(shí) 病人無(wú)出血素質(zhì) 無(wú)意識(shí)障礙 <75歲 血壓 家屬同意 監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間 發(fā)病時(shí) 間小于3小時(shí)，進(jìn)展性可延長(zhǎng)。

16、 并發(fā)癥 出血 再灌注損傷 再閉塞,治療（急性期）,（3）腦保護(hù)治療 在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期，應(yīng)用鈣離子拮抗劑、抗興奮性氨基酸、自由基清除劑及亞低溫 。（4）  抗凝：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。用藥期間也須嚴(yán)密注意出血傾向，出血性疾病、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性血栓及高齡者忌用 低分子肝素 肝素,治療（急性期）,（5）

17、0; 降纖治療 降低血中纖維蛋白，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形（6）  抗血小板治療 阿斯匹林（7）  卒中單元（8）  中藥治療（9）  外科治療（10 康復(fù)治療（11）預(yù)防性治療,治療,恢復(fù)期 治療 繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語(yǔ)功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等 可長(zhǎng)期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等 活

18、血、通絡(luò) 擴(kuò)張血管,,護(hù)理,1、護(hù)理評(píng)估2、常用護(hù)理診斷3、護(hù)理目標(biāo)4、護(hù)理措施及依據(jù)5、評(píng)價(jià)6、其他護(hù)理診斷7、保健指導(dǎo),,護(hù)理評(píng)估,1、病史：發(fā)病時(shí)的情況，過(guò)去史、生活方式、飲食習(xí)慣2、身體評(píng)估：查體3、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：血糖、血脂、血液流變學(xué)；頭顱CT、MRI；SPECT；TCD,,常用護(hù)理診斷,1、軀體移動(dòng)障礙2、吞咽障礙3、語(yǔ)言溝通障礙,,護(hù)理目標(biāo),1、病人情緒穩(wěn)定，能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能的康

19、復(fù)訓(xùn)練、語(yǔ)言表達(dá)能力和軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)。2、能掌握進(jìn)食的恰當(dāng)方法，維持正常的營(yíng)養(yǎng)供給，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。3、不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。,,護(hù)理措施及依據(jù),1、軀體移動(dòng)障礙2、吞咽障礙3、語(yǔ)言溝通障礙,,注意,護(hù)理措施及依據(jù),軀體移動(dòng)障礙1、心理護(hù)理2、生活護(hù)理3、康復(fù)護(hù)理4、安全護(hù)理5、用藥護(hù)理,,護(hù)理措施及依據(jù),吞咽障礙1、評(píng)估吞咽障礙的程度2、飲食指導(dǎo)3、防止窒息4、鼻飼飲食的護(hù)理,,評(píng)價(jià),

20、1、病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)、持之以恒地進(jìn)行語(yǔ)言或肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，生活需要得到滿足，日常生活活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2、病人和照顧者能敘述防止嗆噫與窒息的恰當(dāng)方法，正確進(jìn)食或鼻飼，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。3、未發(fā)生各種并發(fā)癥。,,其他護(hù)理診斷,1、焦慮：與偏癱、失語(yǔ)或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)2、有廢用綜合癥的危險(xiǎn),,保健指導(dǎo),1、告知本病的康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法。2、生活起居有規(guī)律。3、病人起床起坐或低頭系鞋帶等體位變換時(shí)動(dòng)作要慢，不宜轉(zhuǎn)頭