傷寒 ppt課件

1、1,武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科 陳曉蓓,傷 寒 （typhoid fever ）,2,東漢末年瘟疫流行，“家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀” 著名醫(yī)學(xué)家張仲景著書《傷寒雜病論》 傷寒顧名思義指為寒所傷而導(dǎo)致的一系列癥侯群，包括了西醫(yī)學(xué)一系列有畏寒發(fā)熱癥狀的疾病 傷寒是一種古老的傳染病，現(xiàn)考證可能屬“傷寒論”中緩脈型傷寒,3,1907年，廚師瑪莉·馬龍?jiān)斐蓚斃蚴录烧f是醫(yī)學(xué)史上有名的案例 瑪莉是位廚師，她所到之外

2、都引發(fā)了傷寒的蔓延，盡管她本人并未患病，但卻把所攜帶的病菌傳染給了吃她食物的人 當(dāng)最終被證實(shí)為傳播病菌的人后，她被扣留并終生隔離,4,傷寒是由傷寒桿菌（salmonella typhi）引起的急性腸道傳染病 病理改變主要是全身單核巨噬細(xì)胞的增生性反應(yīng)，尤其以回腸末段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著 持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，消化道癥狀，玫瑰疹、肝脾腫大，白細(xì)胞減少是其主要臨床表現(xiàn) 夏秋季多見，病后?？色@得持久免疫力,

3、5,腸道桿菌沙門氏菌屬 D 群 短桿狀，有鞭毛，長(zhǎng) 3.5um，寬 0.5-0.8um，能運(yùn)動(dòng) 革蘭氏染色陰性，無芽孢和莢膜 需氧及兼性厭氧菌，能在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，含膽汁者生長(zhǎng)更佳,病 原 學(xué),6,菌體裂解后產(chǎn)生內(nèi)毒素，不產(chǎn)生外毒素有鞭毛（ H ），菌體（ O ）和表面（ Vi ）抗原并能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，有助于診斷傷寒桿菌可用Vi 噬菌體分型，已有 100 多個(gè)型，其中M1有重要意義，帶有耐藥基因，此基

4、因可由質(zhì)粒傳遞，也可由染色體介導(dǎo),病 原 學(xué),7,世界性疾病，但以熱帶、亞熱帶發(fā)病率高 與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及人們的生活習(xí)慣有關(guān) 我國(guó)、我省為高發(fā)區(qū)，我市全年均有發(fā)病 終年可見，夏秋季多見，發(fā)病高峰北方遲于南方 1-2月 兒童和青壯年多見,流 行 病 學(xué),8,傳染源 病人和帶菌者（潛伏期和恢復(fù)期帶菌） 潛伏期病人---糞便排菌 病程第1周開始---尿中

5、帶菌 以病程的 2 ~ 4 周內(nèi)傳染性最大 約 2 ~ 5 %的患者持續(xù)排菌 3 個(gè)月以上（慢性帶菌者）,流 行 病 學(xué),9,傳播途徑 通過污水、食物、日常生活接觸傳播 蒼蠅、蟑螂起重要媒介作用 水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因,流 行 病 學(xué),10,1939 conceptual illustration showing various ways that

6、typhoid bacteria can contaminate a water well (center),11,人群易感性 普遍易感 病后有較持久免疫力，再次患病者極少 傷寒與副傷寒之間無交叉免疫,流 行 病 學(xué),12,,antibiotics,13,,圖 傷寒的流行病學(xué)分布,Incidence of typhoid fever? Strongly endemic? Endemic

7、? Sporadic cases,14,發(fā)病與否取決于 傷寒桿菌的感染量、毒力及人體的免疫力 傷寒桿菌內(nèi)毒素是主要致病因素,發(fā) 病 機(jī) 制,15,傷寒桿菌 ↓污染水、食物 胃→被殺滅 ↓ 小腸

8、 ↙ ↘淋巴管 巨噬細(xì)胞吞噬 回腸集合淋巴結(jié) ↓ 孤立淋巴濾泡 繁殖 腸系膜淋巴結(jié) ↘ ↙ 胸導(dǎo)管 ↓入血（第一次菌血癥） 肝、膽、脾、

9、膽囊、腎、骨髓 ↓入血（第二次菌血癥） 內(nèi)毒素 ↓ 臨床癥狀,傷 寒 發(fā) 病 機(jī) 制,16,潛伏期：7 ~ 23 日，一般 10 日左右 食物型暴發(fā)流行可短至 48 小時(shí)，水源型暴發(fā)流行可長(zhǎng)達(dá) 30 天 典型病例有四期經(jīng)過，近年不典型病例較多,

10、臨 床 表 現(xiàn),17,初期（侵襲期） 病程第 1 周 緩慢起病，發(fā)熱，體溫呈梯形上升，5 ~ 7 天內(nèi)體溫可達(dá)39 ~ 40 ℃，可有畏寒，寒戰(zhàn)少見，退熱時(shí)出汗不明顯 全身不適、食欲減退、乏力、納差、咽痛、咳嗽,臨 床 表 現(xiàn),18,極期（典型表現(xiàn)期） 病程的第 2 ~ 3 周，出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn) 發(fā)熱：持續(xù)高熱，稽留熱型多見，少數(shù)呈馳張熱、不規(guī)則熱，持續(xù) 10 ~ 14 天消化系統(tǒng)癥狀

11、 食欲不振、腹部不適、腹脹、便秘、少數(shù)病人可有腹瀉，右下腹有壓痛,臨 床 表 現(xiàn),19,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神志恍惚，表情淡漠，呆滯遲鈍，聽力下降 重者可有譫妄或昏迷，病理反射等中毒性腦病表現(xiàn)神經(jīng)癥狀多隨體溫下降而逐漸恢復(fù),臨 床 表 現(xiàn),20,循環(huán)系統(tǒng)癥狀 相對(duì)緩脈（體溫每升高 1 ℃，脈搏增加少于15 ~ 20 bpm ）和重脈、中毒性心肌炎 肝脾腫大（肋下 1 ~ 3 cm）和肝功能異常,臨

12、 床 表 現(xiàn),21,相對(duì)緩脈,22,皮疹玫瑰疹 病程的 7 ~ 13日 淡紅色斑丘疹，直徑 2 ~ 4 mm，壓之褪色 多見于胸、腹、背部及四肢，2 ~ 4 日消退白痱 水晶型汗疹，多見于出汗較多者,臨 床 表 現(xiàn),23,,玫瑰疹,24,玫瑰疹,25,緩解期 病程第 3 ~ 4 周 體溫波動(dòng)并漸下降 中毒癥狀減輕，食欲開始好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失 腫大的

13、的肝脾回縮 該期仍有發(fā)生腸出血、腸穿孔的危險(xiǎn),臨 床 表 現(xiàn),26,恢復(fù)期 病程第 5 周 體弱、有慢性病，合并急性血吸蟲病者病程較長(zhǎng) 體溫正常，食欲恢復(fù)，脫發(fā) 多種中毒癥狀消失 1 個(gè)月左右完全恢復(fù)健康,臨 床 表 現(xiàn),27,普通型：具有上述四期典型臨床經(jīng)過 輕 型：早期有效治療、注射過疫苗，兒童多見 遷延型：發(fā)熱持續(xù)不退，尤以合并血吸蟲病 / 其它慢

14、 性病患者多見 逍遙型：中毒癥狀輕，不易察覺，患者可照常工作， 部分病例以腸出血或穿孔為首發(fā)癥狀 暴發(fā)型：起病急驟，毒血癥癥狀嚴(yán)重，如不及時(shí)搶救 常在 1 ~ 2 周內(nèi)死亡,臨 床 分 型,28,嬰幼兒傷寒不典型 起病急，馳張熱多見 惡心、嘔吐、腹脹等胃腸癥狀明顯 肝脾腫大常見 易合并支氣管炎 / 肺炎，腸出血 / 腸穿孔少見 學(xué)齡

15、期兒童癥狀與成人相似，多屬輕型，病程較短,小 兒 傷 寒,29,發(fā)熱不高，易虛脫 神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，常合并支氣管肺炎和心力衰竭 常有胃腸功能紊亂和記憶力減退 病程遷延，癥狀不典型，恢復(fù)慢，病死率較高,老 年 傷 寒,30,復(fù)發(fā)（relapse） 有些傷寒病人熱退后 1 ~ 2 周再次現(xiàn)臨床癥狀，與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)再度陽性 其原因是病灶內(nèi)的細(xì)菌尚未完

16、全清除，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌再度繁殖，并再次侵入血流有關(guān) 復(fù)發(fā)病情多較第一次輕，病程短，并發(fā)癥少,31,再燃（recrudescence） 部分傷寒患者在進(jìn)入恢復(fù)期以前，體溫尚未降到正常而再度升高，5 ~ 7 d 后方正常，血培養(yǎng)可陽性，稱為再燃 再燃時(shí)癥狀加劇，其原因與菌血癥尚未完全控制有關(guān),32,腸出血 發(fā)生率 2 ~ 8 % 病程的 2 ~ 3 周多見 出

17、血量多少不定，出血量大者有失血性休克表現(xiàn) 飲食不當(dāng)、腹瀉為常見誘因,并 發(fā) 癥,33,腸穿孔 發(fā)生率 3 ~ 4 %，多在病程的 2 ~ 3 周 好發(fā)于回腸末端 出血和急腹癥的表現(xiàn) 肝濁音界消失和膈下游離氣體 體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)及中性升高,并 發(fā) 癥,34,中毒性肝炎 肝腫大，壓痛，肝功異常中毒性心肌炎 病程2~3周多見，多見于嚴(yán)重毒血癥者 心律加快，奔馬律，

18、BP 偏低， P – R 間期延長(zhǎng)，T 波改變，S-T 偏移,并 發(fā) 癥,35,溶血性尿毒綜合征 病程 1 ~ 3 周，溶血性貧血，腎功能衰竭 纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少，RBC 碎裂 由傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管凝血所致,并 發(fā) 癥,36,其他 中毒性腦病、支氣管或支氣管肺炎、急性膽囊炎、血栓性靜脈炎、DIC 等,并 發(fā) 癥,37,一般檢查 血象 白細(xì)胞數(shù)正常或下降，中

19、性減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，其消長(zhǎng)情況可視為判斷療效的指征之一 血小板計(jì)數(shù)一般正常/ 稍低 尿常規(guī) 輕度蛋白尿，偶見少量管型 糞便檢查 腸出血時(shí)OB（+）,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,38,細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng) 1 ~ 2 周陽性率高，可達(dá) 80 ~ 90 % 骨髓培養(yǎng) 在整個(gè)發(fā)熱期間均可陽性，陽性率高于血培養(yǎng)，第 1 周高達(dá) 90 %，較少受抗菌藥物的影響 大便培養(yǎng)

20、 從潛伏期起可獲陽性，3 ~ 4 周高達(dá) 80 %，病后 6 周陽性率下降，3 %患者排菌超過一年 小便培養(yǎng) 3 ~ 4 周陽性率較高，注意避免糞便污染,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,39,肥達(dá)反應(yīng)（Widal’s reaction） 原理：用已知的抗原檢測(cè)未知的抗體 “O”抗體效價(jià)＞1：80，“H”抗體效價(jià)＞ 1：160 為陽性 多次重復(fù)檢查，凝集效價(jià)逐漸遞增診斷意義更大 “O”抗體出現(xiàn)早，消失快，半

21、年轉(zhuǎn)陰 “H”抗體出現(xiàn)晚，可持續(xù)陽性數(shù)年 傷寒、副傷寒甲、乙、丙之“O”抗相同，但“H”各異,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,40,評(píng)價(jià)肥達(dá)氏反應(yīng)的注意點(diǎn) 單純“O”升高，可能為病程早期 單純“H”升高，可能為患過傷寒，或接種過傷寒疫苗 上述傷寒患者“O”及“H”始終陰性，可能感染輕或早期有效的抗菌治療以及皮質(zhì)激素的治療使特異性抗體的生成受到影響,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,41,評(píng)價(jià)肥達(dá)氏反應(yīng)的

22、注意點(diǎn) 傷寒沙門氏菌與A群沙門菌的“O” 、”H” 抗原有交叉反應(yīng) 血吸蟲、敗血癥、結(jié)核、風(fēng)濕及潰結(jié)可出現(xiàn)假陽性反應(yīng) 機(jī)體免疫反應(yīng)低下者可不形成特異性抗體 Vi 抗體的檢測(cè)用于傷寒慢性帶菌者的調(diào)查,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,42,其它免疫學(xué)檢查 被動(dòng)血凝試驗(yàn)（PHA） 對(duì)流免疫電泳（CIE） 協(xié)同凝集試驗(yàn)（COA） 免疫熒光試驗(yàn)（IFT） 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）,實(shí) 驗(yàn)

23、室 檢 查,43,分子生物學(xué)診斷方法 DNA探針（DNA probe） 聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,44,診斷依據(jù) 流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、衛(wèi)生習(xí)慣、傷寒病人接觸史 臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↓，嗜酸性粒細(xì)胞消失、骨髓象中有傷寒細(xì)胞,診 斷 與 鑒 別 診 斷,45,血、骨髓、尿、糞便及玫瑰疹刮取物中，任一標(biāo)本分離到傷寒桿

24、菌 血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng) “O” 抗體效價(jià)＞1：80， “H” 抗體效價(jià) ＞ 1：160為陽性，恢復(fù)期效價(jià)增高4 倍以上,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),46,惡性瘧疾：起病急，不規(guī)則高熱，畏寒寒戰(zhàn)，出汗，貧血，血涂片找到瘧原蟲 鉤體?。阂咚佑|史，眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，腓腸肌壓痛明顯 斑疹傷寒：虱咬史，冬季多見，起病急，脈快，結(jié)膜充血、頭痛,診 斷 與 鑒 別 診 斷,47,粟粒性結(jié)核?。航Y(jié)核接觸史，發(fā)熱不規(guī)則，盜汗

25、 革蘭氏陰性桿菌敗血癥：原發(fā)病灶，全身中毒癥狀，白細(xì)胞不高，但中性高 惡性組織細(xì)胞?。焊邿幔灰?guī)則熱，出血，貧血，全血細(xì)胞減少，骨髓中找到惡組細(xì)胞,診 斷 與 鑒 別 診 斷,48,一般治療 隔離與休息 護(hù)理與飲食 對(duì)癥處理,治 療,49,氯霉素 已用 40 年，功不可沒 仍有價(jià)值 1.5 ~ 2 克/ 日/ 成人 部分病例有效，易獲得、價(jià)廉、須密切觀察血象等變化 但毒性大、耐藥菌株增多、 復(fù)發(fā)率較

26、高,治 療,50,51,喹諾酮類簡(jiǎn)史 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 氟哌酸機(jī)理 作用于DNA螺旋酶種類選擇：氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星劑量 氧氟沙星 0.4 Bid、左氧氟沙星 0.2 Bid、 環(huán)丙沙星 0.2 Tid,治 療,52,喹諾酮類療程：10 ~ 14 天

27、，或熱退后一周療效：5 日左右退熱，療效可達(dá) 95 ~ 100 %復(fù)發(fā)：低于氯霉素優(yōu)點(diǎn)： 抗菌譜廣，耐藥低，體內(nèi)分布廣，可口服不良反應(yīng)：胃腸不適、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等,治 療,53,喹諾酮類耐藥問題 已有耐藥報(bào)告，原因?yàn)?DNA 螺旋酶變異，多見于A亞單位基因，尤以第 83、87 位點(diǎn)為多發(fā)，這種耐藥基因多有質(zhì)粒攜帶，也可經(jīng)染色體介導(dǎo)禁忌 孕婦、哺乳婦女、兒童、嚴(yán)重的肝腎功能障礙

28、、對(duì)本類藥過敏者,治 療,54,頭孢菌素類 第二、三代均有效，但以第三代品種多，療效好 療程同喹諾酮類，療效與之亦相似 缺點(diǎn)：部分菌株耐藥，價(jià)格昂貴,治 療,55,復(fù)方磺胺甲基噁唑 SMZ + TMP 復(fù)合制劑 400 mg + 80 mg 不良作用：干擾葉酸代謝 療程同前述藥 不足之處：療程較差，不良反應(yīng)多，僅作輔助或備選,治 療,56,腸出血 嚴(yán)格臥床休息、禁食 密切觀察血壓、脈搏、神志

29、、便血等情況 止血、輸血、對(duì)癥、必要時(shí)外科治療腸穿孔的治療 提高警惕，早期診斷、外科治療,并 發(fā) 癥 的 治 療,57,中毒性心肌炎 支氣管炎和支氣管肺炎 中毒型肝炎慢性帶菌者的治療 首選喹諾酮類 膽囊切除術(shù),其他并發(fā)癥的治療,58,有效的抗菌治療已使預(yù)后大為改觀 老年、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良者預(yù)后差 嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸出血、腸穿孔、心肌炎等預(yù)后差,預(yù) 后,59,控制傳染源 切斷傳播途徑 提高人群免疫力,預(yù)