表1 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

1、1表1母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關申請單位地址機構(gòu)類別所有制形式遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學檢查助產(chǎn)技術結(jié)扎手術終止妊娠手術申請技術服務項目其他提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復印件及副本（2）有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》（3）（4）（5）申請單位（章）年月日3中華人民共和國衛(wèi)生部制表21醫(yī)療保健機構(gòu)簡況醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級級等登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所

2、有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會＋境外人員()機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱法定